Generalidades e intervenciones en la cetoacidosis diabética

Generalidades e intervenciones en la cetoacidosis diabética

Resumen:

La hiperglucemia cetósica es una complicación muy grave de la diabetes mellitus tipo I que se origina por un déficit de insulina, por lo que el cuerpo es incapaz de obtener energía de los glúcidos, teniendo que emplear las grasas como fuente de energía, originando cuerpos cetósicos en sangre y orina. Se manifiesta por deshidratación severa y alteración de la consciencia. Debe realizarse un diagnóstico precoz para instaurar el tratamiento rápidamente, para prevenir complicaciones posteriores.

Rosa María Ruiz García. Graduada en Enfermería.

Sara Garrido Manové. Graduada en Enfermería.

Lorena del Rocío Padilla Camacho. Graduada en Enfermería.

Palabras clave: cetoacidosis,  hiperglucemia, diabetes, insulina.

Definición:

La cetoacidosis diabética es una complicación grave que puede ocasionar la diabetes mellitus tipo I, a consecuencia de un desequilibrio entre la insulina y la glucosa, de forma que el organismo posee escasez de insulina por lo que es incapaz de utilizar esa glucosa para obtener energía, lo que provoca una hiperglucemia con estimulación de la gluconeogénesis, convirtiendo moléculas no glucídicas (grasas) en glucosa, con acumulación en sangre y orina de cuerpos cetónicos (cetonemia y cetonuria), que son productos del metabolismo incompleto de las grasas.

Es importante que se detecte a tiempo ya que pueden provocar daños a órganos importantes y poner en peligro la vida de quien lo padece.

Etiología:

Se produce como consecuencia de una alteración en la secreción de insulina y sus hormonas reguladoras (glucagón, hormona del crecimiento, cortisol, catecolaminas). Algunas de las situaciones por las que esto sucede son:

• Personas con diabetes mellitus tipo I que desconocen que padecen la enfermedad: La cetoacidosis puede presentarse como primera manifestación brusca de la enfermedad.
• Error en la administración de insulina: Insulina en mal estado, incumplimiento del tratamiento, dosis insuficientes.
• Aumento brusco de las necesidades energéticas y de la insulina, por enfermedades infecciosas como neumonías o gastroenteritis, estrés, cirugía, infartos, actividad física, alcohol, drogas, ayuno prolongado, embarazo, etc.
• Consumo de ciertos medicamentos, como tiazidas, betabloqueantes, corticoides, etc.

Cuadro clínico:

Las personas que padecen hiperglucemia cetósica suelen presentar los siguientes signos y síntomas:

• Náuseas y vómitos.
• Dolor abdominal.
• Alteración de la consciencia: Pudiendo llegar al coma.
• Pérdida de peso.
• Deshidratación: Boca seca, disminución del sudor, taquicardia, hipotensión, aumento de la sed (polidipsia).
• Debilidad.
• Respiración de Kussmaul: Taquipnea profunda y forzada.
• Polifagia.
• Poliuria.
• Aliento con olor afrutado.

Diagnóstico:

Es importante, como ya se ha citado, que la enfermedad se detecta a tiempo para evitar daños en órganos importantes. Así, es necesario realizar diferentes pruebas para su detección.

En primer lugar se debe realizar un hemograma completo, gasometría arterial, análisis de orina, y cultivos de sangre y orina. En caso de enfermedad se detectarían los siguientes valores:

• Glucemia mayor de 300 mg/dl.
• Acidosis metabólica por disminución del bicarbonato (CO₃H), con disminución del CO₂ como mecanismo compensador.
• Aumento del anión GAP.
• Pérdida de sodio y plasma, aunque, por la pérdida de agua su concentración plasmática suele ser normal.
• Potasio disminuido: Por pérdidas renales, vómitos, etc.
• Cuerpos cetósicos en orina (cetonuria).
• Si existe presencia de BUN (nitrógeno ureico) y creatinina en orina, significa deshidratación severa.

También puede ser necesario realizar un electro cardiograma ya que, las alteraciones electrolíticas podrían también ser debidas a cardiopatía isquémica, por lo que hay que descartar esa opción.

Además, puede ser preciso realizar una Rx de tórax para descartar una posible infección.

Por otro lado, para un control rutinario por parte del enfermo, en la actualidad, existen glucómetros que, además de medicar la glucemia, miden los cuerpos cetónicos, de forma rápida y eficaz.

Tratamiento:

El tratamiento para la cetoacidosis debe instaurarse de inmediato para evitar graves complicaciones. Como objetivos del mismo encontramos:

• Restablecer el equilibrio hídrico, electrolítico y acidobásico.
• Corregir anomalías metabólicas.
• Tratar la causa o el proceso patológico subyacente.
• Prevenir complicaciones.
• Informar sobre el proceso, pronóstico, autocuidados y necesidades de tratamiento.

HIDRATACIÓN:

Es muy importante iniciar cuanto antes la rehidratación del paciente, y que ésta se haga de forma adecuada, ya que de ella depende que la administración de insulina sea eficaz.

Se realiza a través de vía parenteral mediante soluciones salinas al 0.9% hasta que se normalice la presión arterial. No obstante, en pacientes con una severa deshidratación, se administra suero fisiológico al 0.45% en primer lugar para restituir el volumen intravascular. La velocidad varía según las condiciones en las que se encuentre el enfermo. Suele comenzarse con 500ml cada 30 minutos durante dos horas y entre 300 y 500 ml/h durante las siguientes doce horas. La continuación dependerá del estado del paciente.

HIPERGLUCEMIA:

Para restablecer la glucemia a valores normales se administra insulina por vía intravenosa a través de bomba de perfusión. La dosis inicial que suele administrarse es 6-10 U/h en perfusión continua (0.1-0.15 U/kg y hora). Esa dosis se diluye en suero fisiológico al 0.9% (1U/ml). Cuando la glucemia desciende a 250 mg/dl se comienza a disminuir la velocidad, llegando incluso a poder administrarse por otras vías (muscular o subcutánea), manteniendo, a la vez, la perfusión durante 1h. (Farreras & Rozman, 2012). La administración de insulina continúa hasta que el paciente haya recibido una correcta reposición de líquidos, el bicarbonato sea normal y los cuerpos cetónicos se hayan eliminado.

Es importante controlar la glucemia cada hora durante las dos primeras horas, y, posteriormente cada 2-4 horas.

ELECTROLITOS:

El potasio debe reponerse de forma temprana, sobre todo, si su concentración es menor de 3.3 mEq/L, teniendo en cuenta que el paciente debe poseer buena función renal. Así se administra 10 mEq en 1L de suero si su valor se sitúa entre 5-5.5 mEq/L, 20 mEq            por litro si se encuentra entre 4 y 5 mEq/L, y 30 mEq/L si está entre 3 y 4 mEq/L.

Solo en casos en el que el pH es inferior a 7 se administran soluciones alcalinas, ya que, el empleo de bicarbonato puede empeorar la hipopotasemia y la acidosis intracelular, pudiendo causar un edema cerebral.

Además de todo lo anterior, es importante una monitorización frecuente de las constantes vitales, y controles de glucosa, electrolitos, pH y osmolaridad sérica, cada 1-2 horas.

Gracias al tratamiento anterior, la cetoacidosis suele corregirse antes de las 24 horas. Tras él, y si el paciente se encuentra capacitado (no posee distensión abdominal, pH normal, etc.), se comienza a hidratar de forma oral, y a reponer mediante esta vía el potasio y fosfato, si fuese necesario. Todas las medidas anteriores se mantienen hasta obtener una glucemia igual o inferior a 200 mg/dl, y bicarbonato superior a 15 mEq/L, pH superior a 7.3 y/o anión GAP menor o igual a 12.

Complicaciones:

Las posibles complicaciones de la cetoacidosis son:

• Edema cerebral.
• Insuficiencia renal.
• Arritmias.
• Shock hipovolémico, séptico o cardiogénico.
• Pancreatitis.
• IAM, ACV o isquemia.

Cuidados de Enfermería:

• Administración de sueroterapia y medicación.
• Valorar el balance hídrico y vigilar hidratación (color de la piel, orina, etc.)
• Control de las constantes vitales y de glucemia.
• Observar posibles signos de infección.
• Vigilar cambios en el estado cognitivo.
• Realización de analíticas a demanda del médico.
• Promover un entorno agradable.
• Fomentar un clima de confianza con el paciente y con los familiares.
• Proporcionar apoyo y ayuda cuando la necesite.
• Educar al paciente y a los familiares sobre los aspectos importantes de la enfermedad y promover los autocuidados en él.
• Desde atención especializada enviar el alta de cuidados de Enfermería a la enfermera referente de atención primaria, indicándole todo el proceso que se ha llevado a cabo, y el plan de cuidados establecido.

Bibliografía:

American Diabetes Association (2015). Cetoacidosis [web]. Recuperado de http://www.diabetes.org/es/vivir-con-diabetes/complicaciones/cetoacidosis.html?referrer=https://www.google.es/

Borrego, R. (s.f). Cuidados de la persona con diabetes en Atención Primaria. España: Fuden Formación.

Cetoacidosis diabética (2015) [web]. Recuperado de https://es.wikipedia.org/wiki/Cetoacidosis_diab%C3%A9tica

Cetoacidosis diabética (2016) [web]. Recuperado de https://es.wikipedia.org/wiki/Cetoacidosis_diab%C3%A9tica

Farreras, P., & Rozman, C. (2012). Diabetes mellitus, Medicina interna (pp. 1767-1770). Barcelona, España: Elsevier.