Cuidados de Enfermería en úlceras venosas

Resumen

Los pacientes con úlcera venosa pueden convivir con su enfermedad durante varios años, sin obtener la curación en caso que el tratamiento no sea adecuado. Sin embargo, la práctica profesional basada en evidencias, obtiene resultados efectivos para el paciente y para los servicios de salud.

Autores:

Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya)
Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
Irene Calviño García Grado en Enfermería. Clínica los Naranjos Huelva

Palabras clave: presión, sistema circulatorio, úlcera varicosa, vendaje compresivo, insuficiencia venosa, fricción.

Introducción

Las úlceras venosas (llagas abiertas) pueden ocurrir cuando las venas en las piernas no impulsan la sangre de nuevo hasta el corazón tan bien como deberían hacerlo. La sangre se represa en las venas, acumulando presión. Sin tratamiento, el aumento de la presión y el exceso de líquido en la zona afectada pueden causar la formación de una llaga abierta.

La mayoría de las úlceras venosas se producen en la pierna, por encima del tobillo. Este tipo de herida puede ser lenta para sanar.

Causas

Las venas en las piernas tienen válvulas unidireccionales que mantienen la sangre circulando hacia el corazón. Cuando estas válvulas se debilitan, la sangre puede devolverse y represarse en las piernas. Esto se llama insuficiencia venosa. El exceso de líquido provoca que la presión de la sangre se acumule en las piernas. El aumento de la presión y la acumulación de líquido impiden que los nutrientes y el oxígeno lleguen a los tejidos. La falta de nutrientes provoca la muerte celular, dañando el tejido, y se puede formar una herida.

Signos y síntomas

Cuando la sangre se represa en las venas de la parte inferior de la pierna, el líquido y las células sanguíneas se escapan hacia la piel y otros tejidos. Esto puede causar piel delgada con picazón y conducir a cambios en la piel, conocidos como dermatitis por estasis. Esto es un síntoma inicial de insuficiencia venosa.

Otros síntomas iniciales abarcan:

Hinchazón, pesadez y calambres en las piernas
Piel endurecida y de color rojo oscuro, morado, marrón (esta es una señal de que la sangre se está represando)
Picazón y hormigueo
Los signos y síntomas de las úlceras venosas abarcan:
Úlcera superficial con una base roja, a veces cubierta por tejido amarillo.
Bordes formados irregularmente.
La piel circundante puede estar brillante, tensa, tibia o caliente y descolorida.
Dolor de pierna.
Si la úlcera resulta infectada, puede tener un mal olor y puede drenar pus de la herida.

¿Quién está en riesgo?

Los factores de riesgo para las úlceras venosas abarcan:

Venas varicosas
Antecedentes de coágulos sanguíneos en las piernas (trombosis venosa profunda)
La obstrucción de los vasos linfáticos, lo que causa la acumulación de líquido en las piernas
Hinchazón en las piernas
La edad avanzada, ser mujer o ser alto
Antecedentes familiares de insuficiencia venosa
Obesidad
Embarazo
Tabaquismo
Sentarse o pararse por períodos prolongados (generalmente por el trabajo)
Fracturas de huesos largos en las piernas u otras lesiones graves, como quemaduras o daño muscular

Cuidado de la herida

Su proveedor de atención médica le mostrará cómo cuidar de su herida. Los cuidados básicos son:

Siempre mantenga la herida limpia y vendada para prevenir la infección.
Su proveedor le dirá cada cuánto necesita cambiar el vendaje.
Mantenga secos el vendaje y la piel alrededor. Trate de no humedecer mucho la piel alrededor de la herida. Esto podría ablandar el tejido sano y expandir la herida.
Antes de colocar un vendaje, limpie bien la herida, según las instrucciones de su proveedor.
Proteja la piel alrededor de la herida manteniéndola limpia y humectada.
Usted usará medias de compresióno vendajes sobre el apósito. Su proveedor le puede enseñar cómo colocar los vendajes.

Fisiopatología

La evidencia disponible sitúa a la Hipertensión Venosa Ambulatoria (HTVA), secundaria a su vez a la disfunción en el cierre de las válvulas, como el eslabón inicial de la fisiopatología de la úlcera de etiología venosa. En los segmentos venosos alterados de la extremidad inferior, existe una incapacidad para mantener un flujo centrípeto adecuado de retorno en situación de bipedestación. Existen factores predisponentes que determinan en gran parte la evolución de la Hipertensión Venosa Ambulatoria (HTVA) y la posible úlcera, y que son entre otros:

Obesidad. Por aumento de la presión abdominal
Sedentarismo. Por la falta de uso del sistema de bomba muscular
Alteraciones en el pie. Porque reduce el efecto de impulso sobre el flujo venoso
Alteraciones hormonales. Ya que se asocian a un mayor riesgo de shunts arteriovenosos
Otros factores asociados. Trastornos hematológicos, Traumatismos previos, Intervenciones quirúrgicas, etc. La Hipertensión Venosa Ambulatoria (HTVA) secundaria al flujo venoso y capilar enlentecido, hace que los leucocitos se adhieran al endotelio capilar, cerrando cada vez más su luz. Cuando esta adherencia es estable e irreversible, se produce la lisis del endotelio capilar y la salida al espacio intersticial de macrófagos, sustancias mediadoras de la inflamación, y la consecuencia final es el infarto cutáneo y la úlcera.

En esta parte nos centraremos en reflejar las posibilidades de tratamiento de la úlcera venosa en particular, dejando las alternativas de tratamiento quirúrgicas fuera de este análisis.

Tratamiento farmacológico

Se debe considerar el uso de pentoxifilina por encima de 400 mg diarios para favorecer la curación de pacientes con úlcera venosa (1,3). En cuanto al uso de Flavonoides para el tratamiento de la úlcera venosa de pierna, aunque hay ensayos que muestran que su uso puede ayudar en la cicatrización, en revisiones sistemáticas no se han podido establecer conclusiones sólidas lo que no permite recomendar el uso sistemático de flavonoides para los pacientes con úlceras de la pierna.

Cuidados de Enfermería

Aunque se detallará más adelante, la base y piedra angular del tratamiento de una úlcera venosa debe incluir la Terapia compresiva para reducir la hipertensión venosa. Pese a esto, hay claves en la atención integral a una úlcera que llevan asociadas mayores probabilidades de éxito en la cicatrización y posteriores recidivas:

PERSONALIZACIÓN DE LOS CUIDADOS

La asignación de una única enfermera como referente de los cuidados

de un paciente portador de una herida venosa, es fundamental para el curso de muchas de las alteraciones que se pueden presentar hasta la cicatrización. Entre las características que definen este tipo de atención:

Disminuye la variabilidad, permite evaluar mejor los cambios en la herida para plantear alternativas de tratamiento, y controlar la evolución.
Implica responsabilidad profesional, porque el paciente deposita su confianza en una sola persona que se hace cargo de la resolución de la lesión en la piel.
Contribuye a mejorar la adherencia del paciente a la terapia compresiva
Permite el acompañamiento a lo largo del proceso, porque durante las semanas hasta la cicatrización, el paciente y familia tienen a una persona de referencia con la que compartir dudas o temores.
Humaniza la práctica asistencial

CONOCIMIENTOS SOBRE HERIDAS VENOSAS

El profesional encargado de la cura de una úlcera venosa, debe poner especial énfasis en: – Revestimiento adecuado de la herida: se recomienda utilizar apósitos simples hidropoliméricos no adhesivos, que permitan que la herida permanezca separada del sistema de compresión. Es fundamental que el apósito no altere la piel perilesional.

Los apósitos identificados como menos sensibilizantes incluyen la pasta de zinc, alginatos y emolientes a base de parafina.

– Manejo del exudado: El exceso de exudado en las heridas crónicas se ha evidenciado como factor que impide la cicatrización, ya que implica un aumento de enzimas proteolíticas y de los niveles de citoquina proinflamatoria, lo que reduce los niveles de los factores de crecimiento.

En el caso de las úlceras venosas, por ser la Hipertensión Venosa Ambulatoria (HTVA) y el estasis la principal etiología, tendrán un grado de humedad mayor que otro tipo de heridas, por lo que se recomienda el uso de apósitos que consigan gestionar el exudado. El uso de apósitos de alginato para control del exudado, está muy extendido aunque se precisa de ensayos clínicos bien diseñados que permitan sacar conclusiones definitivas con respecto a la eficacia frente a otros revestimientos.

– Eliminar el tejido necrótico: Como en cualquier otra herida se debe eliminar este tipo de tejido por ser un medio de proliferación bacteriana.

– Piel perilesional. Debido al exceso de exudado frecuente en este tipo de heridas, es esencial mantener la integridad de la piel y minimizar el riesgo de una mayor ulceración. En el tratamiento de úlceras venosas, se recomienda el uso de películas barreras y pomadas de óxido de zinc, que sirvan para prevenir la maceración de la piel perilesional. En presencia de dermatitis, es recomendable el uso temporal de corticoesteroides tópicos.

CONTROL DE LA INFECCIÓN

Los pacientes con heridas crónicas en la extremidad inferior son más susceptibles a infecciones causadas por patógenos específicos. El tejido subcutáneo expuesto, supone un substrato favorable para una gran variedad de microorganismos que contaminan la herida. La mayoría de las heridas crónicas están colonizadas por una flora polimicrobiana aeróbica – anaeróbica, por lo que la presencia de otros factores como tejido desvitalizado o un compromiso en la respuesta inmune, puede ser suficiente para desembocar en la infección. El uso de antibioterapia oral en el tratamiento de las heridas infectadas está muy extendido y aumenta progresivamente su actividad antimicrobiana, eficacia y relativa seguridad. Aunque necesita de investigaciones de mayor nivel, existen evidencias para recomendar el uso del Cadexómero yodado como antibiótico tópico y desbridante en sus distintas presentaciones.

TERAPIA COMPRESIVA.

Aquel sistema que mediante vendas, calcetería u órtesis, consiga favorecer el retorno venoso mediante la aplicación de una determinada presión que se expresa en mmHg, ejercida progresivamente de la parte distal a la proximal para que así los líquidos lleven un recorrido centrípeto. La contención elástica es la llave del tratamiento de la úlcera venosa. Permite compensar los efectos de la Hipertensión Venosa Ambulatoria (HTVA) y contribuye de forma esencial a la cicatrización. Requiere como requisito previo, un índice tobillo – brazo (ITB) mayor a 0.8 para descartar el compromiso arterial en el miembro portador de la herida. La terapia compresiva es la herramienta terapéutica con mayor evidencia científica demostrada, y en muchos países europeos está totalmente instaurada en la práctica de los profesionales.

En el caso de España los datos reflejan que no se aprovechan todas las posibilidades que brinda este tipo de terapias, ya que muy pocos pacientes utilizan sistemas de compresión fuerte o multicapa para el tratamiento de las úlceras venosas. Para encontrar las causas de esta falta de adherencia a un tratamiento con eficacia demostrada, todos los profesionales debemos evaluar y reflexionar sobre nuestra práctica diaria y sobre qué factores contribuyen a la infrautilización de la terapia compresiva. En términos generales se pueden considerar determinantes aspectos como: la incomodidad inicial de llevar algún sistema de compresión, la necesidad de constancia en el tratamiento, la falta de financiación pública en la mayoría de las comunidades autónomas, la falta de formación específica y la necesidad de considerarlo un problema que nos atañe a todos.

Conclusión

Actualmente las úlceras venosas se tornan un problema de salud pública por su creciente incidencia, la demanda de un tratamiento largo, complejo, caro, con altos índice de recaída. Exige especialización técnica científica, prestada por profesionales cualificados.

El impacto biopsicosocial en el paciente exige una visión integral y un cuidado diferenciado por parte del equipo de salud, adecuado a cada paciente. Esto repercute en una calidad de vida mejor, en la aplicación del tratamiento, en menor tiempo de cicatrización y en la reducción de gastos públicos.

La mayoría de los enfermeros tienen bajo conocimiento con respecto a la etiología de la úlcera venosa, inclusive la confunden con otros tipos de lesiones. De esa forma aplican un tratamiento general, prolongando el tiempo de cicatrización y aumentando las posibilidades de recaída. Lo que se justifica por la falta de actualización de los profesionales y también la inexistencia del protocolo de atención a las personas que presentan heridas.

A pesar del conocimiento técnico- científico es necesario que los profesionales tengan buenas condiciones de trabajo para dar una atención satisfactoria.

Bibliografía

1.-Fukaya E, Margolis DJ. Leg ulcers. In: Lebwohl MG, Heymann WR, Berth-Jones J, Coulson I, eds.Treatment of Skin Disease: Comprehensive Therapeutic Strategies. 4th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2014:chap 120.

2.-SIGN. Guideline 120: Management of chronic venous leg ulcers. Edimburgh. 2010 http://www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/120/ annexes.html

3.- Borge, M. J. N. (2011, May 16). Tema 8. Circulación venosa y linfática. Retrieved April 08, 2014, from OCW Universidad de Cantabria Web site: http://ocw.unican. es/ciencias-de-la-salud/fisiologia-humana- 2011-g367/material-de-clase/bloque-tematico-1.-fisiologia-del-aparato/tema-8.-circulacion-venosa-y-linfatica/tema-8.-circulacionvenosa-y-linfatica.

4.-Kruger AJ, Raptis S, Fitridge RA. Management practices of Australian surgeons in the teratment venous ulcers. Anz J Surg 2003; 73