Heridas. Registro de calidad desde el punto de vista de Enfermería
RESUMEN:
En la consulta de Enfermería o sala de curas, se realizan todos esos cuidados que el paciente precise para su problema en el deterioro de la integridad cutánea o tisular.
Para ello como profesionales de Enfermería vamos a realizar un plan de actuación inicial y nos marcaremos unos objetivos para desarrollar nuestra prestación de Enfermería.
AUTORES:
- Laura Rodríguez Álvarez. Diplomada en Enfermería.
- Elvira López Sánchez. Diplomada en Enfermería.
- Eva Barroso Santamaría. Graduada en Enfermería.
En el plan de actuación haremos una valoración general del paciente, definiremos unos cuidados generales, el tratamiento etiológico y la terapia local.
Nuestros objetivos serán unificar los criterios y pautas de actuación en el tratamiento de la herida y según el aspecto de esta y su evolución, nos marcaremos unos objetivos a corto y largo plazo, como desbridar, evitar infecciones y conseguir la epitelización.
PALABRAS CLAVE: Herida, cuidados, tratamiento, evolución.
INTRODUCCIÓN:
El cuidado de las heridas, es una función básica de la enfermera. La responsabilidad de una buena práctica con relación a estos procedimientos, se verá reflejada en una cicatrización rápida, que se encuentre libre de infección y con evolución satisfactoria, y por consiguiente, la recuperación favorable del paciente.
Podemos definir como herida a una pérdida de la continuidad y alteración de los procesos reguladores de células hísticas.
Para poder proceder a desarrollar un plan de actuación, para el cuidado del paciente, tenemos que comenzar con una valoración inicial del mismo, seguidamente continuaremos con la valoración de la herida a tratar, realizaremos una taxonomía (NANDA-NOC-NIC), registraremos todos los datos obtenidos y evaluaremos según se vayan realizando las visitas a la consulta y por lo tanto la cura de la herida.
VALORACIÓN GENERAL DEL PACIENTE.
Realizaremos una valoración integral del paciente, de esta forma detectaremos todos eso problemas alterados a nivel individual.
Se registrará toda la información relevante del paciente como son sus patologías crónicas. Valoraremos sus necesidades y registraremos cada una de ellas.
VALORACIÓN INICIAL DE LA HERIDA.
La primera medida, será valorar la gravedad de la lesión y sus potenciales complicaciones, así como las posibles lesiones asociadas (vascular, ósea, tendinosa o nerviosa).
La inspección de la herida se hará con buena iluminación y con las mayores medidas de asepsia posibles.
Datos a tener en cuenta, que serán registrados en la historia clínica del paciente para continuar su seguimiento:
- Tipo de herida.
- Localización.
- Tamaño.
- Nivel de exudado/sangrado.
- Estado de la piel perilesional.
- Signos de infección.
- Grado de inflamación.
- Nivel del dolor.
TAXONOMÍA: NANDA-NOC-NIC.
Los principales diagnósticos que nos encontraremos en esta consulta serán:
- DIAGNÓSTICOS NANDA:
- Deterioro de la integridad cutánea.
- Deterioro de la integridad tisular.
- Riesgo de infección.
- OBJETIVOS, NOC:
- Curación de la herida: por primera intención.
- Curación de la herida: por segunda intención.
- Integridad tisular: piel y membranas.
- Control de la infección.
- INTERVENCIONES, NIC:
- Cuidados de las heridas.
- Cuidados de la incisión.
- Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
- Sutura.
- Cuidados de la piel: zona donante.
- Cuidados de la piel: zona injerto.
- REGISTRO DE LA CURA REALIZADA Y SUS RECOMENDACIONES.
Registraremos el tipo de cura que hemos realizado, además de nuestro objetivo, cierre por primera o segunda intención. Especificaremos el material que hemos usado, el tipo de antiséptico, pomada antibiótica u otros tratamientos necesarios y por último el apósito utilizado. Describiremos minuciosamente el procedimiento realizado paso a paso y dejaremos constancia de si ha necesitado o no la vacunación antitetánica para que el paciente se ponga las dosis que le siguen, al mes y al año.
Informaremos sobre las precauciones e indicaciones a seguir, así como de la evolución que ha de tener la herida y la detección de cualquier signo de complicación de la misma, para que acuda inmediatamente a nuestra consulta.
EVALUACIÓN.
Por último la herida debe ser revisada periódicamente y realizar nuevas valoraciones tras cada cura para ver la evolución que va teniendo la misma, además del proceso de cicatrización. Tras todo esto programaremos una próxima visita
En la historia clínica del paciente, debemos registrar de forma detallada:
- El tiempo de evolución.
- Etiología.
- Tipo de herida.
- Localización.
- Forma.
- Profundidad.
- Dimensión.
- Presencia de hemorragia.
- Estado de la piel perilesional.
- Grado de contaminación.
- Presencia de cuerpos extraños.
- Presencia de signos de infección (mal olor, edema en bordes, exudado purulento, calor, rojez, etc.).
- Tipo de tejido en el lecho.
- Presencia de dolor.
- Actividad realizada (material de cura, descripción de procedimiento, vacunación antitetánica, etc.).
- Educación sanitaria.
- Periodicidad de curas.
RESUMEN:
El objetivo de nuestro trabajo será revisar el estado actual de la herida, y de asegurarnos de su correcta evolución. El llevar un seguimiento continuo nos ayuda al manejo de la herida y la tolerancia a ciertos cuidados.
Podemos concluir finalmente que es necesario una actualización continua e innovación por parte del profesional de Enfermería respecto a las nuevas técnicas, procedimientos, protocolos y productos farmacéuticos que constantemente cambian según el progreso del conocimiento científico.
Es de gran importancia realizar una atención al paciente de forma holística, utilizando un lenguaje estandarizado, como es la taxonomía NANDA que tenemos disponible.
Finalmente, promover la enseñanza para el autocuidado del paciente con una herida sin complicaciones, podría ser una posible línea de investigación para futuros estudios, ya que reduciría las visitas a consultas de Enfermería, aumentaría la autonomía y pronta recuperación del paciente, podría disminuir el riesgo de infecciones y con ello también una disminución de los costes sanitarios.
BIBLIOGRAFÍA:
- Brychta, p; German, G; Gericke, A. Las heridas y su tratamiento. Medical edition: Paul Hartmann Ag. Edición febrero 2008.
- Jonso, M; Buulechek, G; Interrelaciones NANDA, NOC y NIC. Editorial Elsevier. Segunda edición.
- NANDA-I (Diagnósticos de Enfermería, definiciones y clasificaciones).
- NIC.
- NOC.