Helicobacter pylori, prevalencia y asociación con enfermedades digestivas.

MsC. Alina  M. de la Cruz del Valle.

Especialista 1^er Grado en MGI. Profesora Asistente. Policlinico Dr. Diego Tamayo

Dra. Ylei de la C. Suárez de la Torre. Especialista 1^er grado en MGI

Dra. Zuleika Casamayor Laime. Especialista de 1^er grado en bioestadística.

Servicio de endoscopia policlínico “Antonio Guiteras”.

Resumen

Se realizó un estudio de cohorte longitudinal con carácter retrospectivo a  partir de los 968 pacientes que se realizaron panendoscopias durante los periodos comprendidos entre enero 2003, 2004 y hasta junio 2005 en el servicio municipal del Policlínico Antonio Guiteras de la Habana Vieja y se construyó una base de datos con las siguientes variables estudiadas estadísticamente, edad, sexo, presencia de ulcera, presencia de gastritis, hernia hiatal y test de ureasa para detección del Helicobacter pylori (HP). Finalmente estos datos se exponen en forma de tablas y gráficos que a su vez son explicados para su mejor comprensión.

Se observó que predominó el grupo etáreo de entre 35-44 años y entre estos las mujeres con un 58,4%. De las 467 pruebas de ureasa realizadas obtuvimos un 74,7% de positividad y una alta frecuencia de asociación del Helicobacter con las patologías digestivas estudiadas, un 93,4% de asociación con gastritis y/o duodenitis, un 78,8% con la presencia de ulcera y predominando dentro de esta el sexo masculino.

El estudio se realizó con el objetivo de determinar la prevalencia del Helicobacter pylori en los pacientes de la atención primaria en el municipio habana vieja, debido a que contamos con muy pocos datos científicos de este nivel de atención donde se lleva a cabo la verdadera prevención, tratamiento y diagnostico, del paciente pues es a nosotros a quienes acude por primera vez. Con la nueva disposición de este servicio endoscópico a nivel primario, para brindarle al paciente una atención medica más completa y calificada.

Palabras clave: panendoscopias, pruebas de ureasa, Helicobacter pylori

Introducción

En 1983, Warren y Marshall reportaron resultados de observaciones, que se remontaban a unos 4 años antes, sobre la presencia en tejido gástrico de bacilos curvos de forma espiral y cubiertos con una vaina. Constataron, además, que dichas bacterias se encontraban solamente en las muestras hísticas con signos de inflamación. Estos hallazgos dejaron perplejos a muchos investigadores, entre otras razones, porque era admitido que las bacterias eran destruidas en el medio ácido del estómago, antes de que pudieran colonizar la mucosa gástrica y establecerse allí. Ellos confrontaron dificultades para lograr el crecimiento de estas bacterias “desconocidas” - en realidad redescubiertas - en cultivos. En Abril de 1982, ambos autores habían intentado el cultivo de muestras de más de 30 pacientes, en todos los casos sin éxito. Pero en ocasión de Semana Santa y, de manera accidental, las placas de cultivo quedaron conservadas durante más de 5 días, en vez de los usuales 2 días. Al quinto día crecieron colonias. Las denominaron Campylobacter, ya que tenían cierta semejanza con estas especies, que habían sido encontradas en el tracto gastrointestinal ¹. No transcurrió mucho tiempo antes de que se advirtiera que estos microorganismos no pertenecían, realmente a ese género. De este modo, un nuevo género, Helicobacter, fue creado ^2,3. Los hallazgos de Warren y Marshall fueron confirmados por gran número de investigadores de muchos países y, finalmente, el microorganismo fue denominado Helicobacter pylori (HP). En realidad, la existencia de bacterias espirilares en el estómago de animales y seres humanos era conocida desde la segunda mitad del siglo pasado; dentro de los reportes principales figuran el de Bizzozero en 1893, seguido de Salomón en 1896 ^3,4. Ambos autores encontraron estos microorganismos en perros, gatos y ratones. Posteriormente, en 1906, Krienitz describió microorganismos semejantes en el jugo gástrico de pacientes con cáncer gástrico. Estos hallazgos fueron vistos con cierto escepticismo pues las muestras fueron obtenidas post mortem y la contaminación podía haber sido responsable de la presencia de los microorganismos. Mientras tanto, Luger en 1921, llamó la atención sobre la ausencia de microorganismos en individuos saludables. Por varios años, continuaron produciéndose, aunque esporádicamente, reportes semejantes, hasta que en 1938 Doenges y St. Louis reportaron la identificación de espiroquetas en el 43% de 242 estómagos humanos estudiados ⁴.

A la par de todos estos acontecimientos, varios autores documentaron la presencia de actividad de ureasa endógena en el estómago de muchas especies. Esta enzima cataliza el proceso de conversión de urea en amonio, y de hecho se ha convertido actualmente, en la base de un importante método de diagnóstico de la infección por Helicobacter pylori, ya que en el tubo digestivo, esta bacteria es, prácticamente, la única capaz de producir cantidades de ureasa en esa cuantía. Según Davenport, la presencia de amonio en el jugo gástrico ya había sido observada por el año 1852 ^4,5.

En 1950, estudios de Fitzgerald confirmaron una asociación entre la presencia de la ureasa y la enfermedad ulcerosa ⁶. Se reconoció, asimismo, que existía una fuerte asociación entre esta bacteria y la gastritis crónica superficial. De especial significación histórica son los trabajos de Kornberg y Davies en 1955, que sugerían un origen bacteriano a la ureasa encontrada en el estómago y el hecho de que animales que recibían antibióticos, tetraciclina o penicilina, perdieran actividad de ureasa en la mucosa gástrica ^4,5.

Estas observaciones que indicaban una relación entre las bacterias productoras de ureasa y la úlcera gástrica fueron también desestimadas, ante la sublime autoridad del dogma, que aseveraba la imposibilidad de la supervivencia de bacterias en el entorno del estómago ^6,7.

La utilidad del test de ureasa radica en la posibilidad de realizar la determinación de la presencia de Helicobacter pylori en una muestra de biopsia gástrica y, por otra parte, identificar las colonias de la bacteria cuando se lleva acabó el cultivo de las mismas. El fundamento de la prueba consiste en que la única bacteria capaz de producir en el estómago ureasa en tan grandes cantidades es el Helicobacter pylori. De esta manera, la ureasa que posee la bacteria al entrar en contacto con una solución de urea convierte por hidrólisis la urea en amonio y anhídrido carbónico lo que modifica drásticamente el pH y hace que se produzca un cambio de coloración de rojo anaranjado o amarillo oscuro a fucsia.

Actualmente sabemos que aunque la acidez gástrica es necesaria para la formación de úlceras, no es suficiente para explicar su ocurrencia. De hecho muchos pacientes con cantidades normales de ácido y otros con altos niveles de producción ácida, nunca desarrollan una úlcera.

Pruebas de Diagnosticas para Helicobacter Pylori

Pruebas de ureasa: test rápido de la ureasa: No es una prueba de gran costo y permite en corto tiempo (hasta una hora) obtener el diagnostico. La prueba de ureasa permite detectar la ureasa producida por el microorganismo directamente, a partir de muestras de biopsia obtenidas por endoscopia, gracias a un detector de pH. Las pruebas más utilizadas basadas en la ureasa son el CLO-test, el caldo de urea Christensen y las soluciones de urea a concentraciones variables, todas ellas con sensibilidad y especificidad elevadas. (Ver anexo 1, tras las referencias bibliográficas).

Pruebas de ureasa: test del Aliento con Urea Marcada: debido a que Helicobacter pylori produce grandes cantidades de ureasa, algunas pruebas se basan en la detección de la hidrólisis de la urea. Se administra al paciente urea marcada con un isótopo de carbono, en forma oral. En los individuos infectados, la ureasa del patógeno transforma a la urea en amonio y en CO₂ marcado, que se detecta en el aire exhalado y se cuantifica en una cámara de centelleo beta. Esta prueba resulta cara, pero permite medir la respuesta al tratamiento, en forma rápida y confiable. Consiste en que el paciente ingiera cápsulas, tabletas o una solución marcada previamente con 13C ó 14C, después de 15 a 30 minutos, se colecta el aire espirado en tubos de vidrio o plástico, que se sellan y en un espectrómetro se analiza la presencia de CO₂ en el aliento 13 y 14. Por lo general se utiliza 13C. No se utiliza en niños ni en mujeres embarazadas. (Ver anexo 2, tras las referencias bibliográficas).

Pruebas Serológicas: test de enzimoinmunoabsorción (ELISA). Las concentraciones de anticuerpos disminuyen con la erradicación, pero en forma lenta y progresiva, por lo que el ELISA no es fiable para medir la respuesta al tratamiento hasta pasados 6 meses, cuando la titulación de anticuerpos alcanza los valores normales, permiten un monitoreo serológico en un corto tiempo usando un método simple altamente específico sin recurrir a técnicas invasivas. Desde el punto de vista diagnóstico, niveles altos de anticuerpos específicos deberán ser interpretados como un indicador de gastritis asintomática tipo B, de hecho títulos elevados de IgM y IgA indican infección inicial o activa por Helicobacter pylori, mientras que niveles elevados de IgG pueden indicar infección activa o resuelta la detección de Anticuerpos IgG anti Helicobacter pylori tardan de 6 a 12 meses en descender un 50% y ello se considera signo de erradicación. Pueden seguir siendo positivos a títulos bajos meses o años. Se utiliza para detección, diagnóstico y seguimiento.

Histología: es un excelente método para detectar Helicobacter pylori en muestras para biopsia y correlacionar el grado de infección con los resultados patológicos.

Cultivo Microbiano: permite conocer las características bioquímicas y morfológicas de la bacteria para hacer el diagnóstico. La incubación necesita entre 3 y 7 días. Esta prueba es necesaria si la bacteria es resistente a los antibióticos. Las biopsias gástricas se transportan en medio Cary-Blair y posteriormente se inoculan en agar sangre con TTC al 1% (agar sangre Columbia con sangre de caballo desfibrinada) para ser incubadas de 5 a 7 días en jarra de anaerobiosis sin catalítico con sobre de Gas-Pack a 37°C. A todas las colonias se les realiza tinción de Gram y a las bacterias bacilos Gramnegativos oxidasa positivos se les realiza la prueba de ureasa, catalasa y movilidad 8, 9. Cultivo de heces - busca indicios de la presencia de bacterias anormales en el tracto digestivo que pueden causar diarrea y otros problemas. Se recolecta una pequeña cantidad de heces y se envía al laboratorio por medio del consultorio del médico. En dos o tres días el examen muestra si están presentes bacterias anormales.

Técnicas moleculares (jugo gástrico, saliva, heces): La prueba de PCR (reacción en cadena de la polimerasa), es de gran sensibilidad y especificidad muy elevadas, cercanas al 100%. Esta prueba por lo general se realiza en estudios de investigación, ya que requiere de equipo sofisticado y personal capacitado detección del DNA por biopsia gástrica y de forma no invasiva (genotipificación del IL-1B-31) ⁹.

Las pruebas anteriormente descritas se pueden dividir en invasivas y no invasivas. Dentro de los primeros a su vez se cuenta a aquellos que se pueden denominar directos, tales como la observación directa (Endoscopia) y cultivo y aquellos indirectos, como el test de la ureasa. Los métodos no invasivos comprenderían el test del aliento y las pruebas serológicas. Ni la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) ni los anticuerpos en saliva son apropiados para el uso clínico rutinario. Los pacientes deben ser evaluados para indicar según el caso la prueba más apropiada ⁸.

En el departamento de endoscopias del policlínico Antonio Guiteras la detección se realiza a partir de la prueba de ureasa rápida a partir de una toma de biopsia que se introduce en un tubo de ensayo, se le agregan 2 gotas del reactivo Urepil-II y se lee a las 24 horas siendo positivo cuando cambia de amarillo transparente a rojo. Si la muestra cambia de color antes de este tiempo se señala que presenta una alta concentración de Helicobacter pylori.

La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori varía con el status socioeconómico de la población. Es muy alta en África, Asia y muchas partes de América Central y del Sur, mientras es relativamente baja en el Norte y Oeste de Europa, Norteamérica y Australia. Los países subdesarrollados poseen tasas de prevalencia más altas que los países desarrollados ⁷. Esta infección se adquiere temprano en la vida; a la edad de 10 años más del 50% de los niños de todo el mundo están infectados. El factor de riesgo más importante para la adquisición de esta infección bacteriana parece ser el bajo status socioeconómico de la familia del niño. Cuando se realiza una encuesta pormenorizada, se encuentra que la frecuencia de la infección, en un individuo en particular, está vinculada con el nivel socioeconómico que tuvo durante su infancia y no con su situación actual ^10,11.

Los factores asociados con una alta prevalencia de la infección incluyen el hacinamiento en la vivienda, compartir las camas y la ausencia de agua corriente en el hogar ¹⁰. Como ocurre en el resto del mundo en desarrollo, en Cuba son escasos los estudios publicados sobre prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en población sana. Hoy se acepta que prácticamente todas las personas infectadas por el Helicobacter pylori desarrollan una gastritis crónica superficial y si no se lleva a cabo un tratamiento que permita la erradicación de la infección, ésta se prolonga durante décadas, y en muchos casos durante toda la vida ^11,12.

Los pacientes con gastritis crónica en los que el Helicobacter pylori no puede detectarse, es probable que hayan presentado con antelación una gastritis crónica asociada a la bacteria y se han librado de ella - cuando se desarrolla una gastritis crónica atrófica el daño hístico es intenso y el medio ecológico propicio para la colonización bacteriana desaparece, al disminuir marcadamente la producción de ácido, etapa en la que suelen aparecer zonas de metaplasia intestinal en donde la bacteria carece de condiciones para subsistir, tienen una gastritis autoinmune o una de las formas especiales de gastritis ^13,14.

¿Tiene la infección por Helicobacter pylori alguna consecuencia a largo plazo?

En estudios recientes se ha demostrado que existe una relación entre la infección a largo plazo por Helicobacter pylori y el desarrollo de cáncer gástrico, el cual es el segundo tipo de cáncer más común a nivel mundial. 

El papel del bacilo en el desarrollo de neoplasias gástricas va en evidente aumento. En 1994, la Agencia Internacional para la Investigación del Cáncer de la Organización Mundial de la Salud clasificó al Helicobacter pylori como un carcinógeno (clase 1). Helicobacter se encuentra en 60% de las personas que tienen carcinomas gástricos. En la actualidad se sabe que probablemente contribuye como factor de riesgo para el linfoma gástrico ¹⁵. Los individuos Helicobacter pylori-seropositivos se correlacionan muy bien con una infección activa por esta bacteria; sin embargo, la infección no se asocia con manifestaciones abdominales en individuos por lo demás sanos. También es posible que un considerable número de personas sanas previamente infectadas con la bacteria tengan una eliminación espontánea de este microorganismo, locuaz no sucede en los pacientes con úlcera que tienen incapacidad para eliminar el bacilo, siendo este un datos más a favor de  es  importante en la patogénesis de la enfermedad ulcerosa péptica ^16,17.

Hoy se sabe que prácticamente todas las personas infectadas por el Helicobacter pylori desarrollan una gastritis crónica superficial. Si no se lleva a cabo un tratamiento que permita la erradicación de la infección, tanto ésta como la inflamación se prolongan durante décadas, y en muchos casos durante toda la vida en forma activa pero lenta y a bajo ruido ¹⁸. En la mayor parte de los casos, más del 85%, esta inflamación está asociada con la infección por el Helicobacter pylori. Por lo tanto, se puede afirmar que ésta es la causa más importante de gastritis crónica. Pero, a pesar de los altos niveles de salud alcanzados por nuestra población como resultado de la obra del proceso revolucionario que tuvo lugar en Cuba lo cual es sobradamente conocido en el mundo entero, contamos con indicios, aunque limitados e indirectos, que son sugestivos de una alta prevalencia de la infección por Helicobacter pylori en la población cubana ^8,14. Entre ellos figura el hecho de que no ha sido registrado un incremento del adenocarcinoma esofágico en sustitución del carcinoma epidermoide como ha ocurrido en otros países lo cual ha sido atribuido, en última instancia, a una disminución progresiva, pero sensible, de la tasa de prevalencia de la infección por Helicobacter pylori ¹⁵. Así como las altas tasas, que de manera indirecta plantean la posibilidad de una prevalencia poblacional alta, encontradas en algunos grupos de pacientes dispépticos, en grupos de alto riesgo y en alcohólicos que han sido estudiados en nuestro país. Por lo tanto, con 1 millón de pacientes dispépticos en el país y tasas elevadas de infección en la población, solo puede esperarse una cantidad colosal de pacientes dispépticos con infección por Helicobacter pylori ¹⁶.

A pesar de que la infección por Helicobacter pylori tiene una distribución mundial, la mayor parte de la información disponible proviene de Australia, Norteamérica y Europa, y es poco lo que se conoce sobre su epidemiología en países en vías de desarrollo ¹0, unido esto al conocimiento sobre la historia y epidemiología de la enfermedad me he motivado a realizar la presente investigación y abordar la prevalencia de la misma en la atención primaria de salud, específicamente en la población del municipio Habana Vieja. También para estudiar su asociación con patologías digestivas como la gastritis, la ulcera péptica en los grupos de edades presentados, para de esta forma tratar de mejorar la Calidad Vida de los mismos, acompañada de una mayor calidad en la atención medica y junto a un diagnostico optimo poder indicar un tratamiento certero con este basamento científico.

También pensamos motivar a otros profesionales de la atención primaria a realizar este tipo de investigaciones, ahora que la revolución ha puesto a nuestro alcance métodos diagnósticos como la endoscopia en la atención primaria mejorando así la accesibilidad de los pacientes a estos servicios y la calidad de la atención medica.

Objetivos

Objetivo General

Determinar la prevalencia del Helicobacter pylori y su asociación con algunas enfermedades del aparato digestivo en los pacientes que se realizaron endoscopias en el servicio que se brinda en del correspondiente en el policlínico Antonio Guiteras municipio Habana Vieja.

Objetivos Específicos

Establecer la Prevalencia del Helicobacter Pylori en los pacientes del municipio Habana Vieja que acudieron a realizarse endoscopias durante los periodos entre enero 2003-junio 2005.

Relacionar la presencia del Helicobacter Pylori con las afecciones más frecuentes del tracto gastrointestinal.

Material y método

Diseño del estudio

Se realizo un estudio observacional  descriptivo, de corte transversal  de los casos que acudieron a la consulta de  endoscopia que se realiza en el policlínico Antonio Guiteras entre 2003-2005. 

Universo y muestra

Tome para el mismo de un universo correspondiente a todos los pacientes del municipio habana vieja aquellos que se realizaron endoscopias en el servicio del policlínico Guiteras durante los años 2003 hasta el primer semestre del 2005 que sería la muestra y corresponde a 968 pacientes.

Operacionalización de las variables.

Técnicas y procedimientos

Para la obtención de la información se utilizaron las remisiones médicas, los resultados de las endoscopías y datos de interés para el estudio presente en el registro de endoscopias.

Procesamiento de la información

Una vez recolectada toda la información necesaria, esta se almacenó en una base de datos en Excel, la cual fue procesada de forma automatizada con la ayuda del procesador estadístico SPSS versión 11.5.1.1, calculándose frecuencias absolutas y relativas. Para determinar la relación existente entre variables cualitativas, se realizó la prueba de significación estadística Chi cuadrado, teniendo en cuenta un α= 0.05 para garantizar una confiabilidad del 95%. Los resultados obtenidos se presentaron en tablas y gráficos estadísticos para un mejor análisis y comprensión.

Ética

En esta investigación solo tomare datos estadísticos de los pacientes que bajo un consentimiento informado han acudido a realizarse el proceder endoscópico por prescripción facultativa para el diagnostico de su patología, informándoseles además que tienen el derecho a no estar de acuerdo con que se utilicen los resultados del mismo para investigaciones medicas posteriores siendo así lo podían informar y no se obtuvo ninguna negativa de los mismos pues se les explico las ventajas que esto reportaría para su estado de salud, ya se brindaría una atención médica más especializada y capacitada con este basamento científico.

Análisis y discusión de los resultados

La prevalencia de la infección por Helicobacter pylori varía ampliamente entre diferentes grupos de población y dentro de un mismo grupo ²¹. El riesgo de infección a lo largo de toda la vida en las personas que viven en países desarrollados es aproximadamente de 40% a 60%, pero llega a ser 90% o más en los países en vías de desarrollo ¹⁹.

Un aspecto de debate importante a nivel internacional es la magnitud de la infección por Helicobacter pylori como una peligrosa enfermedad a considerar con niveles alarmantes. La gran interrogante en el momento actual se centra en la discusión de si deben introducirse o no medidas masivas para su erradicación ^20,21, pero para pensar en esa posibilidad en nuestro país debemos llegar primero a conclusiones científicas fidedignas y sobre todo realizadas en varios centros de atención medica y así poder tomar parte en esta gran disyuntiva mundial, de ahí la importancia de este trabajo. Deben continuar los estudios tendientes a proporcionar luz sobre la relación Helicobacter pylori, gastritis y enfermedad ácido-péptica ²².

Se realizó un estudio de 968 pacientes los cuales se realizaron panendoscopias en el servicio municipal de endoscopias del policlínico Antonio Guiteras Holmes del municipio Habana Vieja. Del total de pacientes 565 fueron mujeres y 403 hombres, se les realizo diagnostico endoscópico y a 467 les tomaron muestra para la realización del test de ureasa. Los datos obtenidos se recogieron en tablas y gráficos debidamente sometidos a un análisis estadístico y se relacionaron los resultados con las diferentes patologías encontradas y  con la presencia del Helicobacter pylori. De este total vamos a analizar  con más profundidad aquellos pacientes a los cuales se les tomo muestra para la realización del test de ureasa, para así poder determinar la frecuencia de asociación de la bacteria con las patologías digestivas encontradas en las endoscopias.

Tabla 1: Distribución de pacientes según toma de muestra para Helicobacter Pylori.

Fuente: Registro de endoscopias.

Al 48,2% (467 casos) de los individuos se les tomó muestra para la detección de Helicobacter pylori, en los cuales se hará mayor énfasis durante el análisis final de los resultados por ser este el objetivo principal de nuestro trabajo.

Tabla 2: Distribución de pacientes según respuesta del test.

Fuente: Registro de endoscopias.

De las 467 muestras tomadas para Helicobacter pylori, 349 resultaron positivas y 118 fueron negativas, para un resultado final dentro de los resultados obtenidos del test a favor de la presencia del Helicobacter pylori en un 36,1% del total de casos, que representa del total de las pruebas realizadas que fueron 467 el 74,7% de positividad y un 25,3% de negatividad predominando la presencia del Helicobacter pylori en estos pacientes. (Anexo 3). En estudios realizados en Cuba se demuestra que existe una prevalencia de la infección por Helicobacter pylori de hasta un 90% en la población general ²³ y su prevalencia a nivel mundial es del 30 al 50% ³¹, con una estimación de que más del 70% de la población del mundo en desarrollo debe ser portadora de Helicobacter pylori ²³. Por lo que nuestros muestran una alta prevalencia de infección por esta patología en la población estudiada con un 74,7%, estos datos concuerdan con los obtenidos de estudios nacionales como el realizado en el instituto de gastroenterología en el año 2000 que demostró un 78,9% de positivad en las endoscopias realizadas ²³, en el ISMM "Dr. Luis Díaz Soto" se obtuvo una prevalencia del 82,75% (1003 pacientes de 1212) ²⁴, en el año 2002 fue publicado por el instituto de gastroenterología una prevalencia general de un 90.0% de la infección por Helicobacter pylori en el grupo de estudio ²⁶, el material publicado por Colombia en el 2003 muestra un 69,1% de infección por Helicobacter ²⁷, cifra similares a las encontradas en Venezuela que reporto un 71,3%  de positividad ¹⁸. La prevalencia  encontrada  en nuestro trabajo es alta y sugiere, al igual que otros indicios, una alta prevalencia poblacional.

Tabla 3: Distribución de individuos según grupos de edades y resultados del test.

Fuente: Registro de endoscopias.

Al distribuir a los individuos según grupo de edad, se obtuvo un predominio del grupo de 35 a 44 años con 226 casos para un 23,3%, seguido del grupo de 45 a 54 años formado por 211 casos para un 21,8%, el grupo de individuos 55 a 64 años y el de 25 a 34 años ocuparon el tercer y cuarto lugar con 178 (18,4%) y 139 (14.3%) casos respectivamente. (Ver anexo 4). De estos como vemos en la tabla anterior los grupos con más prevalencia de infección por Helicobacter fueron el de 55 a 64 con un 20,6%, seguido de los grupos de 65 a 74 con un 16,7% y 35 a 44 y 45 a 54 con un 14,8% y un 14,3 % respectivamente, coincidiendo los resultados obtenidos con índices de infestación de países desarrollados. Lo cual no concuerda con estudios realizados en el instituto superior de medicina militar "Dr. Luis Díaz Soto" donde se observó la presencia de esta bacteria con la más elevada frecuencia en el grupo de pacientes enmarcados en las edades de 31 y 45 años con un 39,3% y 476 pacientes ²⁴ aunque esto puede estar dado por el número de pacientes dentro de estos rangos de edades que se realizaron la prueba ya que nosotros solo pudimos analizar 75 pacientes dentro de este rango en contraste con los 124 pacientes dentro del rango de los 55 a 64. También en el estudio Hospital Clínico Quirúrgico "Lucía Iñiguez Landín" de Holguín se observó que prevalecieron los grupos etáreos comprendidos entre 56 y más y 36 a 55 años con un 48,11% y 39,12% respectivamente aunque fue decreciendo con la edad ²⁵ correspondiendo con nuestros hallazgos; el instituto de gastroenterología también realizó estudios que demuestran lo anterior ya que ellos encontraron que es mayor  la prevalencia en los adultos de 41 a 50 años y de 51 a 60 años con una prevalencia de 95.0% y 96.0% respectivamente ²⁶.

A nivel internacional como en un estudio realizado en Colombia se encontró que el promedio de edad de los pacientes más afectados fue de 49,4, encontrándose el mayor rango entre los 48 y los 50 ²⁷, concordando también los datos con un estudio realizado en el área rural del estado de Mato Grosso en Brasil ²⁸. En los Estados Unidos (EUA), la infección se da principalmente entre personas de edad avanzada, más del 50% de éstas ocurren en personas de más de 60 años frente a un 20% entre personas de menos de 40 ²⁹, lo cual discrepa un poco con las estadísticas de los países en desarrollo donde las edades de mayor prevalencia están entre los 40 y 50 aun así se mantiene un incremento de la frecuencia con la edad y una disminución de la aparición del Helicobacter pylori asociada con patologías en las edades extremas. En Estados Unidos y Europa Occidental los niños son infectados con escasa frecuencia. En contraste, del 60 al 70% de los niños de los países subdesarrollados muestran seropositividad a la bacteria a la edad de 10 años aunque esta no se asocia con la presencia de patologías gastrointestinales, la prevalencia de la infección se mantiene alta ³⁰, en nuestro estudio no se incluyen niños menores de 15 años pues a los mismos no se les realizo el test, pero en el grupo de 15 a 24 años solo tuvimos un 2,1% de positividad concordando con las estadísticas de países desarrollados. La prevalencia de la infección por el Helicobacter pylori en los adultos de cualquier edad, en los países occidentales del primer mundo, oscila entre el 20 y el 40%, coincidiendo con nuestros valores ya que el mayor por ciento de positivad alcanzado fue de un 20,6%, mientras alcanza cifras del 60 al 80 %, en los países del Tercer Mundo ³⁰. Estos datos indican, sin lugar a dudas, que la infección por esta bacteria ocupa el primer lugar, por su frecuencia, entre todas las infecciones bacterianas que afectan al género humano. Los materiales publicados por el grupo europeo de estudio del Helicobacter y otros países de Europa también muestran un incremento de la población afectada a partir de los 15 años y una leve disminución después de los 70 aunque por lo general se mantiene de forma constante ^31,32,33,34. Siendo correspondiente nuestro hallazgo con los datos presentados en le literatura nacional y extranjera, con los datos estadísticos de países desarrollados.

Distribución de pacientes según grupos de edades y respuesta al test.

En el grafico anterior se muestra la alta prevalencia de Helicobacter pylori y como su incidencia va aumentando con la edad principalmente a partir de los 25 años alcanzando su pico máximo entre los 55 y 64 años, para luego disminuir después de los 74, dicho descenso puede estar relacionado con la disminución de la indicación de la endoscopia en adultos mayores de la atención primaria por ser un método demasiado invasivo para estos pacientes, tal vez si contáramos con el test del aliento o una forma menos cruenta de detectar el bacilo podríamos obtener más datos sobre la infección en esta etapa de la vida, aunque estudios realizados en la república checa muestran una disminución hasta de un 20%, con respecto a edades anteriores, a partir de los 70 años ³³, al igual que en el Instituto de Gastroenterología donde se observo que tanto la adquisición de la infección como la prevalencia de esta comienzan a decrecer a partir de los 60 años ²⁷. Dicha curva demuestra un comportamiento similar a la de los países desarrollados ejemplo en los Estados Unidos, la infección se da principalmente entre personas de edad avanzada (más del 50% de éstas ocurren en personas de más de 60 años frente a un 20% entre personas de menos de 40) y entre pobres ^20,29 y estos mismos datos muestran la mayoría de los reportes publicados al afirmar que en los países desarrollados, la infección por este agente patógeno aumenta gradualmente en función de la edad, llegando a alcanzar niveles del 30% de infestación a los 30 años de edad, valor que se mantiene constante a edades mayores ³⁵, en México la prevalencia llega al 67,8% ³⁶. En los países en desarrollo, la mayor parte de sus habitantes se encuentran infectados independientemente de la edad, llegando esta infestación en general a valores cercanos al 70% ²⁰.

Tabla 4: Distribución de individuos según sexo y resultados del test de ureasa.

Fuente: Registro de endoscopias.

En la distribución de individuos según sexo se obtuvo un predominio del sexo femenino con 565 casos para un 58,4%.el grupo del sexo masculino estuvo formado por 403 casos para un 41,6%. (Ver anexo 5, tras las referencias bibliográficas). Dentro de los pacientes que se sometieron a la prueba también hubo un predominio de las mujeres con un 77,3% del total y un 56,3% de positividad al Helicobacter pylori. Aunque este predominio de un genero sobre otro pensamos que esta dado porque dentro de nuestra muestra predominaron los pacientes de sexo femenino al igual que ocurrió en el estudio realizado en el Instituto de Gastroenterología donde hubo 92 hombres y 108 mujeres, predominando nuevamente la alta presencia del sexo femenino en el estudio ²⁵, sin embargo en un estudio realizado en el Departamento de Anatomía Patológica del Hospital General "Lucía Iñiguez Landín" en el año 2001 se observó que predominó el sexo masculino para un 60,15% ²⁴, en el hospital militar "Dr. Luis Díaz Soto" so observo una mayor prevalencia del sexo masculino que ellos justifican la población de hombres fue mayor que la de mujeres en la muestra estudiada.  En el estudio realizado en Colombia en el año 1997 no hubo diferencias significativas según el sexo lo que coincide de manera general con otros reportes de la literatura que refieren ausencia de diferencia de la prevalencia entre los sexos ²⁶. La mayoría de los artículos publicados en Europa y América tampoco muestran diferencias significativas en cuanto al género siempre dependiendo estas del tamaño de la muestra escogida y de la proporción de hombres y mujeres en la misma ^28,30,33.

Tabla 5: Distribución de pacientes según presencia de gastritis y/o duodenitis y la toma de muestra para Helicobacter pylori.

Fuente: Registro de endoscopias.   X²=17,023

Al distribuir a los individuos según presencia de gastritis o duodenitis y sexo se obtuvo un predominio de los individuos con gastritis y duodenitis (861 para un 88,4%), de ellos el sexo femenino formado por 500 casos (51,7%) ocupó el primer lugar, en el caso de los hombres, 361 (37,3%) tenían la a enfermedad.

Tabla 6: Distribución de pacientes según la presencia de gastritis y/o duodenitis y los resultados del test de ureasa. (Ver anexo 4)

Fuente: Registro de endoscopias.     X²=15,638   

En la tabla anterior pudimos apreciar que de las 467 pruebas realizadas 118 resultaron negativas para Helicobacter pylori (25,3%), y 349 fueron positivas para un 74,7% de prevalencia del bacilo en el total, como se había expuesto anteriormente y un 69,8% (326 pacientes) de asociación con las patologías gastritis y/o duodenitis (Ver anexo 6), siendo esto una alta prevalencia demostrándose la significación del estudio con la variable chi cuadrado cuyo valor se muestra debajo de la tabla y siendo la frecuencia mínima esperada después del procesamiento de los datos por el programa estadístico de 51,03, por lo que es significativo. El estudio realizado en el hospital "Lucía Iñiguez" de Holguín muestra una asociación con la gastritis de un 72,9% ²⁶, valores cercanos a los de nuestro estudio. También en el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" se encontró un alto por ciento de patologías digestivas con prueba de ureasa positiva, entre ellas estuvieron la gastritis aguda con un 100% y la gastroduodenitis crónica con 97,7% ²⁵, al igual que el Instituto de Gastroenterología que obtuvo  que el 77% de los casos con gastritis crónica antral tenían Helicobacter pylori, el 80% de los casos de gastritis crónica moderada, en los casos de gastritis crónica leve y severa fue el 75% y fue de 80% en los casos de gastritis aguda ²⁷. Venezuela publico en el año 2002 dos estudios donde en el realizado en Maracaibo se obtuvo un 40,5% de asociación entre el bacilo y la gastritis en contraste con los resultados obtenidos en Mérida donde se relacionaron en un 80%, ellos refieren que la diferencia en estas se debe a que en el primero excluyeron a los pacientes con consumo de aspirina y otros agentes anti-inflamatorios no esteroideos causantes de esta patología. En cualquier caso nuestro estudio sigue estando en correspondencia que la mayoría de los hallazgos publicados con un 69,8% de asociación, tanto es así que además de lo antes dicho, el estudio presentado en el 2004 en la Facultad de Medicina universidad autónoma de Nuevo León, VI Congreso regional de Químicos Farmacéuticos Biólogos, la gastritis y el Helicobacter se asociaron en un 90% ³⁶, y en estudios publicados por países desarrollados y el grupo europeo de estudio del Helicobacter plantean que se puede asociar a patologías como la gastritis hasta en un 83% ^30,32, por lo que damos por fieles nuestros resultados.

Tabla 7: Distribución de individuos según presencia de Hernia Hiatal y sexo.

Fuente: Registro de endoscopia.

La tabla nos muestra que en la mayoría de los pacientes estudiados 770, para un porcentaje del 79,5% no presentaron hernia hiatal por lo que el estudio de esta patología puede no tener una relación significativa con la presencia del Helicobacter pylori, a pesar de esto se analizaron aquellos pacientes que la presentaron y esta se asocio con el hallazgo de la bacteria referida.

Sólo el 20,5% (198 casos) de los individuos presentaban Hernia hiatal, de ellos el 10,9% (105 casos) eran del sexo femenino y 9,6% (93 casos) eran del sexo masculino, pero como la diferencia observada entre ambos sexos no es tan amplia, en este caso puede no ser tomada en cuenta. Además el tema de nuestro interés es saber si su presencia se asocia o no con el hallazgo del Helicobacter pensando que a pesar de que esta  patología se desarrolla como punto de partida de un defecto anatómico, veremos que este no se relaciona con los estragos que pudiera provocar el bacilo en la musculatura de las paredes gástricas. Además de que en la literatura no se ha publicado ningún trabajo que relacione estos dos hallazgos. 

Tabla 8: Distribución de pacientes según la presencia de hernia hiatal y los resultados del test de ureasa

Fuente: Registro de endoscopias.    X²=2,131

Mediante los datos expuestos en esta tabla podemos reafirmar lo dicho anteriormente, pues del total de los pacientes analizados mediante la prueba de ureasa encontramos que el 81,4% de los mismos no presenta hernia hiatal siendo el 61,2% de estos pacientes portadores de la infección por Helicobacter pylori y solamente el 13,5% de los pacientes con hernia hiatal presentaron positividad al test, siendo este resultado mucho menor al anterior, por lo que se puede decir que la presencia de hernia hiatal y Helicobacter no tiene asociación alguna. También podemos apreciar que los valores de la variable chi cuadrado son muy bajos en comparación con las demás patologías lo que apoya lo dicho.

Tabla 9: Distribución de pacientes según la presencia de úlcera, sexo y la toma de muestra para Helicobacter pylori.

Fuente: Registro de endoscopias.   X²=82,553

No hubo un alto predominio de esta patología entre los pacientes estudiados ya que solo se presento en 174 pacientes de un total de 968 para un por ciento de aparición de la misma del 18%. En la próxima tabla apreciaremos que sexo predomino en este caso. (Anexo 7)

La distribución de individuos según presencia de úlcera y sexo resultó  un predominio del grupo no presenta úlcera péptica, de los que presentaban úlcera (174 para un 18%), hubo un predominio del sexo masculino con 115 casos (11,9%) y 59 casos del sexo femenino (6,1%). Aquí vemos que a pesar de ser el sexo femenino el que ha predominado hasta ahora en nuestro estudio son los hombres los que reflejan mayor incidencia de ulcera con un 11,9% (115 pacientes) del total, comportándose al igual que en los registros internacionales donde la frecuencia de aparición de ulcera ha sido mayor en el sexo masculino ⁶.

Tabla 10: Distribución de pacientes según la presencia de úlcera y los resultados del test de ureasa. (Ver anexo 6)

Fuente: Registro de endoscopias.    X²=92,830   

Como se ha registrado en estudios internacionales la frecuencia de asociación entre úlcera, ya sea gástrica o duodenal es alta, en México se ha reportado un 95% de asociación con ulcera duodenal y de un 50-70% con ulceras gástricas ³⁶, en Estados Unidos esta frecuencia llega avalores hasta del 80% ³⁴ y a nivel mundial se reportan asociaciones entre 60 y 90% según la localización de las úlceras ^30,32. El estudio que estamos presentando en la presente tesis muestra un 24,6% de relación, esto discrepa con lo anteriormente expuesto (Ver anexo 8) y otros realizados a nivel nacional como el publicado por el Doctor Piñol, del Instituto de Gastroenterología en el año 2000 informa de una asociación en nuestro país de hasta un 83% 24, también se reportaron cifras del 100% en relación con la ulcera duodenal y el 90,4% con la ulcera gástrica 14. El estudio publicado por el Instituto Superior de Medicina Militar "Dr. Luis Díaz Soto" señaló 93,8% de úlcera duodenal asociada a Helicobacter pylori y 65,2% de ulcera gástrica ²⁷.  Podemos pensar que nuestros resultados no llegan a los niveles reportados en la literatura debido a que la muestra de pacientes que presentaron la patología fue pequeña y además no se les tomo muestra para la realización del test al 51% de los pacientes estudiados. Sin embargo si analizamos dentro de la tabla anterior solo a los pacientes que presentaron ulcera entre ellos y la positividad frente al Helicobacter pylori de los mismo si podemos observar que el número de pacientes con ulcera y Helicobacter (115 pacientes) sobrepasa al número de pacientes con ulcera y resultados negativos (23 pacientes), es decir tenemos un resultado de 24,6% de asociación contra un 4,9% de negatividad frente al bacilo, este mismo fenómeno se encontró en el estudio realizado en el Instituto de Gastroenterología en el año 2002 donde los pacientes con ulcera duodenal y presencia de Helicobacter pylori sumaron un 33% y en conjunto con la ulcera duodenal llegaron a un 43% debido a que en la muestra escogida para el estudio solo 200 pacientes presentaron úlcera 27, por lo que podemos afirmar que a pesar de no llegar a los niveles publicados si hay una fuerte asociación del Helicobacter pylori con las patologías ulcerosas ya sean gástricas o duodenales. Tanto es así que la variable chi cuadrado resulto estadísticamente significativa con un 92,839 y una frecuencia mínima esperada de 21,21.

(Ver anexos en la siguiente página)

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ANEXOS

ANEXO 1

ANEXO 2

ANEXO 3

ANEXO 4 

Tabla de Anexo 4: Distribución de individuos según grupo de edad y sexo.

ANEXO 5. Gráfico 2: Proporción de hombres y mujeres de la muestra.

ANEXO 6. Gráfico 4: relación entre gastritis y/o duodenitis y los resultados del test.

ANEXO 7. Gráfico 5: Relación de pacientes con úlcera.

ANEXO 8. Gráfico 6: Relación entre la presencia de úlcera y los resultados del test de ureasa.

ANEXO 9. Relación entre infección por Helicobacter pylori, tipos de gastritis y el cáncer gástrico.