Complicaciones agudas en hemodiálisis

A pesar de que la hemodiálisis periódica es una técnica de elección en el tratamiento sustitutivo renal a la que son sometidos actualmente multitud de personas en el mundo, el hecho de llevar a cabo una circulación sanguínea extracorpórea, poniendo la sangre en contacto con sustancias sintéticas y sometiéndola a agentes físicos puede provocar alteraciones que comprometan el estado físico y/o psíquico del paciente.

AUTORES:

Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya)
Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
Irene Calviño García Grado en Enfermería. Clínica los Naranjos Huelva

RESUMEN

Este tratamiento sustitutivo renal se realiza de manera habitual en las unidades de diálisis donde los profesionales de Enfermería desempeñan un importante papel en la prevención y corrección de las complicaciones que pueden aparecer durante la sesión, puesto que intervienen de manera decisiva en la preparación, planificación, desarrollo y finalización de la sesión, siendo además los primeros en detectar las complicaciones, al estar en permanente contacto con el paciente.

PALABRAS CLAVE: Hemodiálisis, Hipotensión, Calambres, Cefalea, hemólisis, Embolismo gaseoso.

INTRODUCCIÓN:

Durante una sesión de hemodiálisis pueden suceder innumerables complicaciones clínicas, a continuación se van a detallar las más importantes ya sea por su frecuencia o por su gravedad. Las complicaciones más frecuentes en orden decreciente de frecuencia son, hipotensión (20-40%), calambres (5-20%), náuseas y vómitos (5-15%), cefalea (5%), dolor torácico (2-5%), prurito (5%), fiebre y escalofríos (1%). Otras complicaciones menos frecuentes pero que por su gravedad pueden llegar a comprometer la vida del paciente son: hemólisis, síndrome de desequilibrio, embolismo gaseoso, reacciones alérgicas o de hipersensibilidad, convulsiones…

Además de las complicaciones clínicas durante una sesión de hemodiálisis pueden aparecer otras de tipo técnico: rotura del dializador, coagulación total o parcial del circuito, extravasación de agujas, avería del monitor…

La planificación de los cuidados de Enfermería debe ser individualizada e ir encaminados en primer lugar a prevenir las complicaciones y en el caso de que aparezcan a actuar de la forma más rápida y eficaz transmitiendo seguridad y confianza al paciente.

HIPOTENSIÓN

Es la complicación más frecuente durante la sesión de hemodiálisis siendo la principal causa de disconfort, generalmente refleja un exceso en la cantidad de líquido extraído durante la sesión de hemodiálisis en relación al volumen plasmático. El mantenimiento del volumen sanguíneo durante la sesión de hemodiálisis depende del rápido llenado capilar a partir de los fluidos de los espacios circundantes. Un descenso del volumen sanguíneo provocará una disminución del llenado cardiaco, el cual provocará una disminución del gasto cardiaco y por último la hipotensión.

Sintomatología

Descenso de las cifras de tensión arterial. La mayoría de los pacientes presentarán una sensación de mareo, nauseas, vómitos, palidez de piel, taquicardia, calambres musculares o dolores localizados debido a la isquemia, visión borrosa, estupor, o cualquier síntoma de estimulación vagal, pero otros pueden no presentar síntoma alguno hasta que la presión cae a límites extremadamente peligrosos, de ahí la importancia de monitorizar regularmente la tensión arterial durante la sesión.

Causas
- Excesivo descenso del volumen plasmático:

UF elevada: a medida que la cantidad de líquido que necesita ser extraída por sesión aumenta y la duración de la sesión disminuye, aumenta la tasa de extracción de líquido requerida y con ella la disponibilidad del paciente a la hipotensión.
Peso seco demasiado bajo: cuanto más nos acercamos al peso seco del paciente, disminuye la velocidad a la cual el compartimento sanguíneo se rellena a partir de los fluidos de los espacios circundantes. El intento de eliminar líquido cuando en realidad no lo hay provocará hipotensión arterial durante y después de la sesión de diálisis.
Sodio bajo en la solución de diálisis: Cuando el nivel de sodio en el compartimento de baño es menor que el del plasma, la sangre a la salida del dializador será hipotónica con respecto al líquido de los espacios tisulares, para mantener el equilibrio el agua saldrá del compartimento sanguíneo causando reducción aguda del volumen.
Ausencia de control de UF.
- Hematológicas:
Secuestro hemático brusco durante la conexión: La retirada rápida de sangre durante la conexión del paciente al monitor puede producir hipotensión sobre todo en pacientes con deficiencias cardiacas.
Anemia: En presencia de un hematocrito bajo (< 25%) se puede producir una situación de isquemia tisular lo que provoca una liberación de histamina que por una parte tiene efecto vasodilatador y por otra inhibe la secreción de noradrenalina.
- Ausencia de vasoconstricción: el 80% del volumen sanguíneo total está en las venas, por lo tanto cambios en la capacidad venosa pueden causar disminución en el llenado cardiaco y del gasto cardiaco e hipotensión.
Solución de diálisis demasiado caliente: la temperatura del baño de diálisis suele mantenerse a 37ºC . El uso de baño de diálisis por encima de esta temperatura puede producir hipotensión arterial debido al poderoso estímulo vasodilatador tanto venosos como arterial del calor.
Neuropatía: especialmente frecuente en pacientes diabéticos, en los que los mecanismos de vasoconstricción arterial están deteriorados, con lo que se produce una incapacidad para mantener la tensión arterial cuando el gasto cardiaco cae.
Medicación antihipertensiva: sobre todo si se realiza alguna toma prediálisis. La mayoría de los cambios en la capacitancia venosa, se deben al estiramiento pasivo de las venas a partir de la presión transmitida por las arteriolas.
Ingestión de comida: La ingestión de alimentos causa una vasodilatación de los vasos del territorio esplácnico, esto produce un secuestro de un volumen importante de sangre hacia esta zona y un descenso de las resistencias periféricas con la consecuente caída de la tensión arterial.
- Factores cardiacos:
Disfunción diastólica: un corazón con hipertrofia no tiene capacidad para mantener el gasto cardiaco cuando hay una disminución de volumen. La hipertrofia ventricular izquierda y disminución diastólica son frecuentes en pacientes en hemodiálisis, produciéndose un gasto cardiaco extremadamente dependiente del llenado cardiaco.
Incapacidad para aumentar la frecuencia cardiaca: el gasto cardiaco también puede aumentarse aumentando la frecuencia, en pacientes donde los mecanismos de compensación cardiacos están deteriorados una pequeña disminución en las resistencias periféricas produce una irremediable caida de la tensión arterial.

Otras causas de hipotensión arterial menos frecuentes son: taponamiento cardiaco, IAM, hemorragia oculta, sepsis, arritmias, reacción al dializador, hemólisis, embolia gaseosa…

Pautas de actuación:
- Prevención:

Monitorización horaria de tensión arterial y pulso
Aconsejar al paciente limitar la ganancia de peso < 1 Kg/dia
Valorar continuamente el peso seco
Mantener un nivel de sodio durante la hemodiálisis igual o por encima del nivel plasmático.
Administrar la medicación hipotensora posdiálisis en pacientes con predisposición a la hipotensión durante la diálisis.
Mantener la solución de hemodiálisis entre 35 y 36ºC
Asegurar un hematocrito por encima del 30%
No administrar comida durante la hemodiálisis a los pacientes con propensión a la hipotensión tras la ingesta.
- Actuación:
Toma de tensión arterial y valorar la intensidad de la hipotensión, actuar con celeridad en caso de hipotensión severa.
Solicitar ayuda al resto del equipo.
Colocar al paciente en Trendelemburg y de forma segura para evitar una aspiración.
Infundir solución salina o expansor del plasma en cantidad suficiente para restituir la volemia y revertir los síntomas.
Disminuir al mínimo la UF
Identificar la causa y resolverla según el protocolo de la unidad o por órdenes médicas si la causa requiere su intervención.
Volver a programar el monitor según los parámetros previstos o con las modificaciones necesarias una vez restablecido el paciente a la normalidad.
Controlar con regularidad la tensión arterial del paciente aunque se haya normalizado.
Si los síntomas no revierten devolver la sangre al paciente dejando la aguja venosa para infundir suero o medicación y actuar según protocolo de la unidad o por orden médica
Registrar la actividad realizada, así como las recomendaciones oportunas para sucesivas sesiones.

CALAMBRES

Son contracciones musculares dolorosas que aunque no amenazan la vida del paciente empeoran notablemente la calidad de la diálisis. Pueden aparecer en cualquier músculo del cuerpo aunque son más frecuentes en las extremidades inferiores, superiores, músculos abdominales, intercostales…

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