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Conceptos básicos para el manejo enfermero de la diverticulitis en urgencias de adultos

Conceptos básicos para el manejo enfermero de la diverticulitis en urgencias de adultos

La diverticulitis es un trastorno digestivo causado por la inflamación de los divertículos, herniaciones de porciones de la parte interna del intestino, cuya aparición es más común en el colon y, especialmente, en el sigmoides. Sin embargo, pueden aparecer también en el intestino delgado. Cuando en el intestino hay divertículos se padece de diverticulosis.

AUTORAS: Eva Carreras Salcedo, Soledad Fátima Vega Pozuelo, Inmaculada Herrera Torres.

AUTORA RESPONSABLE: Eva Carreras Salcedo.

RESUMEN

En el presente artículo se han descrito los signos y síntomas del cuadro, cómo se realiza el diagnóstico de la diverticulitis, los estadios de Hinchey, el tratamiento y el pronóstico y el tratamiento enfermero en urgencias de adultos. Para ello, se ha realizado una amplia búsqueda bibliográfica y se ha sintetizado la información, ya que consideramos que es importante la actualización y difusión de la información como material de apoyo a las profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o que podemos trabajar en un futuro, con personas con diverticulitis.

PALABRAS CLAVE: Diverticulitis, enfermedad intestinal, inflamación del colon, atención enfermera.

TEXTO

INTRODUCCIÓN

La diverticulitis es un trastorno digestivo causado por la inflamación de los divertículos, herniaciones de porciones de la parte interna del intestino, cuya aparición es más común en el colon y, especialmente, en el sigmoides, la parte final de éste. Según algunos estudios, hasta el 95% se asientan en el sigma 1.  Sin embargo, pueden aparecer también en el intestino delgado. Cuando en el intestino hay divertículos se padece de diverticulosis.

Los divertículos aparecen a lo largo de la vida, no es una enfermedad congénita, y se forman por un aumento de la presión del interior del intestino grueso. Esta presión empuja la mucosa, que es la capa interna del intestino, a través de zonas menos duras que existen en la capa muscular, donde los vasos sanguíneos la atraviesan.

El estrés y la ansiedad, en combinación con una dieta desequilibrada, baja en fibra no soluble, en pacientes de edades superiores a 50 años, pueden desencadenar esta enfermedad.

La diverticulitis afecta a la tercera parte de los mayores de 60 años y a más de la mitad de los mayores de 80 1.

El dolor que va asociado a la diverticulitis afecta al individuo física y emocionalmente, generando altos niveles de ansiedad. La enfermera, como primera profesional que atiende a este tipo de pacientes en muchas ocasiones, tiene el deber de realizar un correcto manejo de la situación mediante el conocimiento básico de los signos y síntomas y una rápida actuación.

MATERIAL Y MÉTODO

Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, guías clínicas y protocolos, así como en páginas web, excluyendo artículos de opinión y documentos poco fiables. Posteriormente, se ha sintetizado la información para su posterior uso.

SIGNOS Y SÍNTOMAS

La enfermedad diverticular cursa, a menudo, de forma silente, sin dar síntomas. Sin embargo, cuando estos aparecen, que generalmente se debe a la inflamación de los divertículos, el cuadro clínico suele aparecer repentinamente y está relacionado con:

  • Dolor en fosa ilíaca izquierda sobre todo después de las comidas. Suele mejorar después de la defecación.
  • Distensión abdominal, estreñimiento y/o alternancia con la diarrea.
  • Náuseas y vómitos.
  • Sangrado rectal.
  • Fiebre y escalofríos.
  • Aumento de la concentración de células blancas en la sangre.
  • Anorexia, falta de apetito.
  • Síndrome miccional, disuria y poliuria, por irritación vesical.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de la diverticulitis se basa en la exploración física y en la historia clínica, complementando con exámenes complementarios y diagnóstico por imagen.

Se debe realizar un diagnóstico diferencial con un posible cáncer de colon, una colitis isquémica, una enfermedad inflamatoria intestinal, un síndrome del intestino irritable, así como de otros procesos urológicos y ginecológicos.

EXPLORACIÓN FÍSICA

Se realiza una correcta anamnesis que incluye:

  • Antecedentes personales: hábitos dietéticos (ingesta de grasas, carne roja, fibra, etc.), estilo de vida (ejercicio físico).
  • Historia de la enfermedad: tiempo de evolución, características y localización del dolor, factores que mejoran o exacerban el dolor, alteración del hábito intestinal.

La exploración física puede revelar una masa palpable en el abdomen, dolor a la palpación sin defensa, ni signos de reacción peritoneal.

Se puede realizar un tacto rectal para comprobar la existencia de hemorroides como posible origen de un sangrado rectal.

EXÁMENES COMPLEMENTARIOS

La enfermera realiza una analítica de sangre, mediante prescripción médica, para comprobar signos de inflamación, posible anemia, leucocitosis, etc.

En ocasiones se realiza también un estudio de las heces.

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN

  • Radiografía simple: La radiografía de tórax y de abdomen simple muestra anormalidades en el 30-50% de los pacientes 2 y puede informar sobre signos de obstrucción.
  • Radiografía con contraste: La seguridad y utilidad del uso de enemas de contraste en la diverticulitis aguda es un tema de controversia. El enema de bario, que tiene una especificidad del 86%, puede salir a la cavidad peritoneal causando una peritonitis severa si no se realiza de forma prudente, así que debe de usarse después de haber cedido la inflamación. Otro tipo de enema con contraste es el hidrosoluble, que tiene una sensibilidad de 94% y una especificad del 77%.
  • Ecografía: Particularmente indicada en el síndrome abdominal agudo sin origen determinado. Muy útil para el diagnóstico diferencial con la apendicitis. El empleo de la ecografía transabdominal o transvaginal permite identificar la diverticulitis y sus complicaciones.
  • Tomografía Axial Computarizada (TAC): Es el mejor método diagnóstico. Pone en evidencia la afectación pericólica de la diverticulitis sigmoidea. Tiene una precisión del 98% para identificar la diverticulitis.
  • Resonancia magnética: Efectiva en la evaluación de las afecciones intestinales. Las imágenes que ofrece del engrosamiento de la pared del colon son más concluyentes que las del TAC.
  • Colonoscopia: Contraindicada en la fase aguda de la enfermedad por el riesgo de perforación intestinal. Se realiza después del proceso aguda para diferenciarlo de la enfermedad inflamatoria intestinal, lesión tumoral o bien para evaluar la estrechez.

ESTADIOS DE HINCHEY

El estadio de la enfermedad en pacientes con diverticulitis a menudo se determina mediante el sistema de clasificación de Hinchey modificada por Wasvary (1999). De este estadio dependerá el tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.

0. Clínica de diverticulitis moderada.

Ia. Inflamación pericólica/flemón inflamado.

Ib. Absceso pericólico/intramesentérico limitado.

II. Absceso pélvico, intraabdominal o retrocólico.

III. Peritonitis purulenta generalizada.

IV. Peritonitis fecaloidea.

Fístula. Colo-vesical/-vaginal/-entérica/-cutánea.

Obstrucción. Obstrucción de intestino delgado/grueso.

TRATAMIENTO MÉDICO Y PRONÓSTICO

El tratamiento de la diverticulitis dependerá del estadio en que se encuentre la enfermedad. Los Hinchey hasta II son de manejo médico, mientras que los que están a partir del estadio III son de manejo quirúrgico.

El tratamiento médico conservador incluye el descanso del intestino, no comer por vía oral, fluidos intravenosos y antibióticos de amplio espectro. Además, en el caso de dolor abdominal, puede ser necesario el empleo de analgésicos o espasmolíticos.

Las complicaciones agudas persistentes, como la peritonitis, el absceso o la fístula, pueden requerir cirugía inmediatamente.

Una vez se da el alta, los pacientes pueden ser sometidos a control estricto dietético con una dieta baja en residuo. Una dieta baja en fibra da al colon tiempo para recuperarse fácilmente. Después de un periodo de recuperación, los pacientes deberán seguir una dieta alta en fibra para prevenir reincidencias.

En algunos casos, cuando los cuadros son recidivantes, se recurre a la cirugía para quitar los puntos del divertículo. Sin embargo, no es recomendable salvo en estos casos o en casos severos.

TRATAMIENTO ENFERMERO EN URGENCIAS DE ADULTOS

Cuando el paciente acude a urgencias generalmente es debido al dolor abdominal. Además, éste suele acompañarse de ansiedad. Procuraremos, pues, reducir la ansiedad del paciente, y de familiares, aclarando las posibles dudas que tengan e informando tanto sobre el proceso de la enfermedad como del proceso de atención en urgencias.

Colocaremos al paciente en la mejor posición para disminuir el dolor, que suele ser sentado, proporcionando el mayor confort posible.

Control de las constantes vitales: Temperatura, FC, TA, SatO2, etc. Realizar un ECG en caso necesario.

Colocación de un catéter venoso periférico. Realizar una extracción de sangre para cursar una analítica con hemograma, bioquímica y coagulación, con la petición médica. En ocasiones no se administran analgésicos para evitar la enmascaración de los síntomas de perforación. Si está prescrito, administrar el tratamiento farmacológico: analgesia, antibióticos, etc.

El paciente permanecerá en ayuno.

Si se confirma el diagnóstico de diverticulitis en estadio mayor a II, el paciente será sometido, si no existen contraindicaciones, a una intervención quirúrgica de urgencia. Proceder a informar, y preparar al paciente para la intervención según el protocolo de la unidad.

RESULTADOS Y CONCLUSIONES

Existe una abundante información bibliográfica sobre la diverticulitis.

Se han descrito los signos y síntomas del cuadro, cómo se realiza el diagnóstico de esta enfermedad, cuál es el tratamiento y pronóstico y cómo se desarrolla el tratamiento enfermero en la unidad de urgencias de adultos. Además, se ha nombrado la clasificación de Hinchey modificada por Wasvary.

Consideramos que es esencial la recopilación y síntesis de la información obtenida para proceder a la divulgación de la misma como material de apoyo a las profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o que podemos trabajar en un futuro, con personas afectadas de apendicitis en las urgencias de adultos.

BIBLIOGRAFÍA

  1. Aller de la Fuente R. Enfermedad diverticular del colon. Rev. esp. enferm. dig.  [Internet]. 2005  Jun; 97( 6 ): 458-458.
  2. Rothemberger DA,Wiltz O. Operación por diverticulitis complicada. En: Wolff BG, Trastornos inflamatorios del colon. Clin Quir Norteam 5, 1026. Interamericana. México. 1993.
  3. Prather C. Inflammatory and anatomic diseases of the intestine, peritoneum, mesentery, and omentum. In: Goldman L, Ausiello D. Cecil Textbook of Medicine. 23rd ed. Philadelphia, Pa: Saunders Elsevier; 2007: chap 145.
  4. Bhuket TP, Stollman NH. Diverticular disease of the colon. In: Feldman M, Friedman LS, Brandt LJ, eds. Sleisenger and Fordtran’s Gastrointestinal and Liver Disease. 10th ed. Philadelphia, PA: Elsevier Saunders; 2016: chap 121.