Requerimientos nutricionales de los pacientes en hemodiálisis

Es muy importante explicar al paciente que una vez que comienza con la hemodiálisis sus necesidades nutricionales van a ser diferentes y por lo tanto habrá cambios en su dieta, ya que así se conseguirá una mejor adaptación a la misma.

AUTORES:

Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya)
Elena Pereira Martín DUE. Interclinik
Mª Dolores Loro Padilla DUE . Servicio Andaluz de Salud (SAS)

PALABRAS CLAVE: Nutrición en Hemodiálisis, proteínas, sodio, calcio, fósforo, agua.

INTRODUCCIÓN:

Los requerimientos nutricionales de los pacientes con insuficiencia renal crónica una vez inician el tratamiento con hemodiálisis no van a ser exactamente los mismos que en las etapas pre-diálisis. Las propias características de esta técnica por un lado y la progresiva desaparición de la función renal residual por otro van a hacer que cambien algunas de las indicaciones respecto a la dieta, fundamentalmente las referidas a la ingesta de proteínas y a menudo también a la de líquidos, sodio y potasio.

Así, en las etapas pre-diálisis es habitual prescribir dietas de restricción proteica con el fin de intentar enlentecer la progresión de la insuficiencia renal, mientras que no se suele insistir demasiado en la restricción de líquidos o de potasio, ya que el riñón suele manejarlos adecuadamente hasta fases muy avanzadas de la enfermedad renal, pero estas indicaciones van a cambiar una vez el paciente inicie la diálisis.

PROTEÍNAS

En los pacientes con insuficiencia renal crónica se han empleado desde hace décadas las dietas pobres en proteínas con el fin de disminuir la retención de metabolitos potencialmente tóxicos procedentes del metabolismo proteico y porque estas dietas parecen tener un efecto beneficioso sobre la progresión de la insuficiencia renal. Se han empleado simplemente dietas de restricción proteica (alrededor de 0,5 ó 0,6 gr/kg/día)

En hemodiálisis la situación cambia y las necesidades de proteínas aumentan respecto a la etapa pre-diálisis y son superiores a las del adulto sano.

Esto puede deberse a los siguientes factores:

Pérdida de aminoácidos (de 6 a 12 gramos por sesión) y péptidos (2 a 3 gramos) por el dializador.
Pérdida de glucosa (de 15 a 20 gramos por sesión) si se utilizan líquidos de diálisis sin glucosa (por estímulo de la neoglucogénesis a partir de los aminoácidos).
Estimulación del catabolismo proteico por la hemodiálisis, sobre todo si se usan membranas bioincompatibles.
Pérdidas hemáticas crónicas por sangrado digestivo oculto, extracciones repetidas de sangre y pérdidas de sangre por el dializador. Por ejemplo, una persona con Hb de 12 gr/dl y proteínas totales de 7 gr/dl, perderá unos 16 gramos de proteínas por cada 100 ml de pérdida de sangre.

CALCIO Y FOSFORO

En la insuficiencia renal crónica se producen alteraciones muy importantes del metabolismo del calcio y el fósforo, cuya patogenia es complicada pero en la que intervienen tres factores principales:

La disminución en la síntesis renal de calcitriol (la forma activa de la vitamina D), con lo que disminuye la absorción intestinal de calcio.
La retención renal de fósforo.
La resistencia del hueso a la acción de las hormonas reguladoras (PTH y calcitriol)

Estas alteraciones desembocan, en principio, en una tendencia a la hipocalcemia y la hiperfosforemia, además de ser origen del hiperparatiroidismo secundario y del conjunto de patologías óseas que conocemos como osteodistrofia renal. Comienzan su aparición muy pronto, cuando el grado de insuficiencia renal es sólo moderado, empeorando a medida que la función renal disminuye y también una vez el paciente ha comenzado la diálisis. Con el tiempo, algunos pacientes pueden presentar hipercalcemia, debido al tratamiento (suplementos de calcio, calcitriol) o a la progresión del hiperparatiroidismo.

El aporte nutricional adecuado de calcio y fósforo en estos pacientes va influir decisivamente en la severidad y progresión de estas alteraciones. En muchas ocasiones no será posible conseguirlo sólo mediante la dieta y será necesario recurrir a tratamientos farmacológicos.

FOSFORO

En condiciones normales se absorbe del 60 al 80% del fósforo ingerido, y sus niveles se regulan por la excreción renal. A medida que la función renal disminuye, sobre todo a partir de aclaramientos de creatinina inferiores a 20-30 ml/minuto, la retención de fósforo aumenta, de forma que cuando comienzan el tratamiento con diálisis la mayoría de los pacientes tienen hiperfosforemia. Existen tres herramientas para intentar controlarla: la restricción de fósforo en la dieta, la utilización de quelantes de fósforo y la intensificación de la diálisis.

No obstante, hay que tener en cuenta que los quelantes del fósforo no anulan por completo su absorción, sólo la reducen (aproximadamente al 50% del fósforo ingerido) y se ha comprobado que sólo son realmente eficaces si la ingesta de fósforo se mantiene en torno a 1 gramo al día, por lo que siempre hay que intentar no sobrepasar en exceso dicha cantidad. En la actualidad los quelantes más utilizados son las sales de calcio, fundamentalmente el carbonato cálcico y el acetato cálcico.

El fósforo está presente en casi todos los alimentos. No obstante, hay alimentos especialmente ricos en fósforo que conviene evitar Por ejemplo tienen menos fósforo los quesos frescos o semicurados que los curados, y las bebidas “light” que las normales.

CALCIO

Al disminuir la absorción intestinal de calcio por el déficit de calcitriol sus requerimientos aumentan en los pacientes en diálisis respecto a la población normal. Se consideran necesario un aporte de 1400 a 1600 mg diarios de calcio para conseguir un balance de calcio neutro o ligeramente positivo. La leche y sus derivados son la mejor fuente alimentaria de calcio, por su alta concentración y porque se absorbe mejor debido a la acción de la lactosa y a una adecuada relación calcio/fósforo. También está presente en el pescado (sobre todo los que se comen con las espinas, como boquerones y similares), huevos, algunas frutas y verduras y pan, pero en menor cantidad y en forma menos absorbible.

. El problema es que los alimentos ricos en calcio lo son también en fósforo y potasio por lo que se suelen restringir en la dieta, y en la práctica es casi imposible obtener una dieta con la cantidad recomendada de calcio sin exceder en mucho la de fósforo. Aunque se puede conseguir una ganancia neta de calcio durante la sesión de hemodiálisis, mediante la utilización de los líquidos adecuados, lo habitual es tener que recurrir a los suplementos orales de calcio para conseguir una ingesta adecuada. Las sales de calcio empleadas como quelantes del fósforo, sobre todo el carbonato cálcico, que es la que lleva mayor proporción de calcio elemento (el 40%), pueden servir también como aporte de calcio.

SODIO y AGUA

Los riñones son los encargados de regular el balance de agua y sodio del organismo, y en la insuficiencia renal crónica esta capacidad de regulación puede alterarse, por lo que puede ser necesario controlar su ingesta para evitar situaciones de exceso (hipertensión arterial, insuficiencia cardiaca, edemas) o defecto (deshidratación, hipotensión, calambres, etc.). Los riñones son capaces de mantener adecuadamente este balance hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal, excepto en ciertas enfermedades como la diabetes, en que se pierde antes, pero cuando el paciente tiene que comenzar el tratamiento con hemodiálisis esta capacidad ya suele estar alterada, y además lo habitual es que la diuresis residual acabe desapareciendo, con lo que la pérdida agua y sal por el riñón queda anulada.

SODIO

Parece comprobado que, en estos pacientes, una ingestión elevada de sodio va a aumentar la sensación de sed, con la consiguiente mayor ingesta de líquido y más ganancia de peso interdiálisis, y empeora el control de la tensión arterial. Por lo tanto su ingesta debe restringirse a 750-1500 mg/día (equivalente a 2-3 gramos de sal aproximadamente). Esta restricción es bastante severa y es posible que no sea bien tolerada por el paciente en términos de palatabilidad, sobre todo por personas mayores con cierta pérdida del sentido del gusto.

AGUA

En cuanto a la ingesta de agua, la recomendación debe ser individualizada, ya que va a depender de la diuresis residual, las pérdidas insensibles (que a su vez depende de la superficie corporal), la sudoración, etc. Mientras el paciente conserve una diuresis residual significativa se puede recomendar una ingesta diaria igual a la diuresis + 500 ml, o algo superior si existe sudoración excesiva, pérdida por diarreas, etc.

Si la diuresis residual es escasa o nula, se puede recomendar inicialmente una ingesta de 750 a 1500 ml, y luego ir ajustándola de acuerdo con las ganancias de peso interdiálisis. Hay que tener en cuenta que debe contabilizarse todo el líquido que se ingiera, incluyendo sopas, cafés, etc., y también que todos los alimentos, salvo aceites y grasas puras, llevan agua en su composición, y algunos como frutas y verduras tienen un porcentaje que puede llegar a más del 90% de su peso.

POTASIO

El riñón es la principal vía de eliminación del potasio, ya que en condiciones normales se excreta por vía renal el 90-95% del potasio ingerido, y sólo un 5-10% se elimina por las heces. Por lo tanto, cuando el riñón falla se puede acumular y producir una hiperpotasemia potencialmente mortal. De todas formas, al igual que ocurre con el sodio, la capacidad renal de eliminar potasio se suele mantener hasta fases muy avanzadas de la insuficiencia renal, mientras se conserve la diuresis, y además a medida que la función renal disminuye aumenta la excreción de potasio por las heces (puede llegar al 40% del potasio ingerido).

Cuando el paciente inicia el tratamiento con hemodiálisis la progresiva pérdida de la función renal residual y la disminución de la diuresis impiden que el potasio pueda ser excretado adecuadamente. Aunque durante la sesión de hemodiálisis se elimina potasio (la pérdida oscila entre 50 y 220 mEq, siendo lo más frecuente entre 50 y 80 mEq), no es suficiente para conseguir un balance adecuado y es preciso restringirlo en la dieta.

IMPORTANCIA DE LA NUTRICIÓN EN DIÁLISIS

ELEVADA PREVALENCIA DE MALNUTRICIÓN EN ESTA POBLACIÓN

Existe gran variabilidad en la prevalencia de malnutrición según las diferentes series consultadas, debido a la dificultad para establecer un diagnóstico objetivo y sobre todo, a los distintos métodos de valoración utilizados. No obstante, todos los autores coinciden en afirmar que esta es elevada oscilando entre 30-70% en hemodiálisis.

Se trata de una patología de origen claramente multifactorial, aunque su prevalencia viene condicionada por dos hechos fundamentales:

– El envejecimiento significativo de la población de hemodiálisis.

– La abundante patología asociada al inicio de la terapia sustitutiva.

Ambos son consecuencia del envejecimiento de la población en general y de las importantes mejoras técnicas en los tratamientos, que permiten una buena tolerancia de estos y que han hecho desaparecer casi completamente los límites de edad para aceptación de pacientes.

El “paciente tipo” que hoy inicia tratamiento sustitutivo, suele ser de edad mayor de 50 años, y sobre todo, es frecuente que presente alguna comorbilidad asociada importante.

CONTRASTADA CORRELACIÓN CON MORBIMORTALIDAD

Son numerosas las investigaciones que han demostrado un vínculo neto entre la malnutrición y el incremento de la morbilidad y mortalidad en la población de diálisis.

Mortalidad

La gran mejora en la tolerancia y el menor número y gravedad de las complicaciones asociadas a la técnica no se ha acompañado de un disminución en las tasas de mortalidad registradas, aunque sí claramente en la morbilidad intradiálisis. Actualmente la tasa “media” de mortalidad se mantiene alrededor del 15%.

Son diversos los factores que la condicionan, pudiendo estos dividirse en dos grupos:

– Fijos o no modificables: Edad avanzada, sexo masculino y patología asociada (hipertensión, diabetes,…).

– Relacionados con el tratamiento o modificables:

– Dosis de diálisis.

– Anemia.

– Control del metabolismo calcio-fósforo.

– Estado Nutricional.

“Un peor estado nutricional, contribuye a aumentar la mortalidad en quienes lo padecen”. Esta afirmación es cierta, lo que ocurre es que resulta extremadamente complicado aislar sus efectos de los que tienen otras patologías.

Morbilidad

Los resultados de la terapia sustitutiva de la insuficiencia renal crónica terminal se han intentado medir o cuantificar, para juzgar su eficacia, de formas diversas, pero fundamentalmente en términos de supervivencia y rehabilitación. La supervivencia es más fácil de medir, aunque no siempre se hace con rigor.

La rehabilitación, la calidad de vida, engloban un concepto mucho más amplio y abstracto, que incluye la propia percepción del enfermo sobre su situación, su incorporación a la sociedad, y la morbilidad como resultado, es decir, patologías que desarrolla a lo largo de este periodo de tratamiento sustitutivo, en este caso con diálisis.

Este segundo tipo de valoración es mucho más compleja, y está menos estandarizada.

La malnutrición está considerada como factor de riesgo para el desarrollo de algunas patologías, estando implicada directamente en:

– Susceptibilidad a contraer infecciones.

– Cicatrización lenta y tórpida de las heridas.

– Descenso de resistencia a episodios intercurrentes.

– Retraso en la rehabilitación.

– Intolerancia hemodinámica a la diálisis.

– Depresión, astenia.

CONCLUSIONES

El objetivo del tratamiento sustitutivo de la IRCT es prolongar la supervivencia de los pacientes y mantener la máxima calidad de vida y grado de rehabilitación posible. Para ello deben diseñarse y realizarse PLANES DE CUIDADO INTEGRAL DEL PACIENTE, dentro de los cuales debemos considerar la terapia nutricional como un soporte esencial y básico.

Lo adecuado sería realizar una monitorización rutinaria del estado nutricional, con una detección y corrección precoz de las carencias mediante las actitudes terapéuticas adecuadas, impidiendo así que situaciones deficitarias progresen hasta estadios avanzados y de muy difícil recuperación.

La educación sanitaria por parte de Enfermería, y la elaboración de planes de terapia nutricional, son pues fundamentales a la hora de reducir la morbimortalidad de los pacientes en diálisis.

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