Tratamiento enfermero de la epistaxis en urgencias de adultos
El término epistaxis hace referencia a toda hemorragia con origen de las fosas nasales. Es un signo clínico muy frecuente tanto en urgencias pediátricas como en urgencias adultas, sobre todo en personas mayores de 50 años. Pese a que en la mayoría de los casos son episodios autolimitados, en ocasiones existe un riesgo potencial de desequilibrio hemodinámico que puede requerir hospitalización. Es por ello que es imprescindible conocer y aplicar el correcto tratamiento.
Autoras: Eva Carreras Salcedo, Soledad Fátima Vega Pozuelo, Inmaculada Herrera Torres.
Autora responsable: Eva Carreras Salcedo.
Resumen y palabras claves
RESUMEN
En el presente artículo describiremos qué pasos deberá de seguir la enfermera, en urgencias de adultos, cuando la persona acude por este motivo. Además, se describe la clasificación, la causa, el manejo y el tratamiento de la epistaxis en urgencias mediante las técnicas terapéuticas. Para ello, se ha realizado una búsqueda bibliográfica y se ha sintetizado la información, ya que consideramos que es importante la actualización y difusión de la información como material de apoyo a las profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o podemos trabajar, con personas afectadas por este problema.
PALABRAS CLAVE: epistaxis, tratamiento enfermero, sangrado nasal.
INTRODUCCIÓN
El término epistaxis hace referencia a toda hemorragia con origen de las fosas nasales. Es un signo clínico muy frecuente tanto en urgencias pediátricas como en urgencias adultas, sobre todo en personas mayores de 50 años. En algunos estudios se pone de manifiesto que aproximadamente un 60% de la población ha padecido epistaxis al menos una vez en su vida, sin embargo, solo un 6% necesitó de atención médica1.
La epistaxis es un importante problema de salud que afecta al individuo física y emocionalmente generando altos niveles de ansiedad. La enfermera tiene un papel fundamental a la hora de realizar un correcto manejo de la situación.
Pese a que en la mayoría de los casos son episodios autolimitados, en ocasiones existe un riesgo potencial de desequilibrio hemodinámico que puede requerir hospitalización.
MATERIAL Y MÉTODO
Se ha realizado una búsqueda bibliográfica en diferentes bases de datos, así como en páginas web, excluyendo artículos de opinión y documentos poco fiables. Posteriormente, se ha sintetizado la información para su posterior uso.
CLASIFICACIÓN EPISTAXIS DE ACUERDO A SU ORIGEN.
Anterior: Generalmente se debe al compromiso del plexo de Kiesselbach. Corresponde al 90% de todas las epistaxis, son más frecuentes en niños y jóvenes y suelen ser fáciles de solucionar y de buen pronóstico, puesto que la mayoría son de leve/moderado sangrado.
Posterior: Las ramas de las arterias esfenopalatinas son generalmente las responsables. La sangre proviene de la parte posterior de las fosas nasales, siendo difícil la visualización del sitio de la hemorragia. La cantidad sangre excretada es de moderada a abundante. Es menos frecuente que la anterior, 10%, y la mayoría de las veces se presenta en pacientes adultos. La solución es más compleja, siendo el pronóstico grave en la mayoría de los casos.
CAUSAS
Son múltiples las causas que pueden originar una epistaxis.
Local: Traumatismo, tumores, enfermedades granulomatosas, inflamaciones, cuerpos extraños, irritación química, desviación del tabique.
General: Hipertensión arterial, infecciones, medicamentos, alteraciones cardiovasculares, insuficiencia renal crónica, enfermedades hemorrágicas (síndrome vasculopático, trombocitopenia, síndrome coagulopático, etc.)
MANEJO
Puesto que la epistaxis provoca ansiedad por las características del cuadro en sí, unas de las principales actuaciones de Enfermería será colocar al paciente en un espacio íntimo y proceder a intentar reducir la ansiedad del paciente y de la familia y/o acompañantes. Para ello, habrá que proporcionar la información de la que dispongamos: localización del punto sangrante, informar de lo que está sucediendo y la necesidad de no sonarse en abundancia, mantener la cabeza en posición vertical y paciente sedestando, el tiempo de espera aproximado hasta la atención de un profesional médico, etc. Se proporcionarán gasas limpias y se procurará que no haya restos de sangre en el rostro, la ropa del paciente y/o los alrededores.
Controlar las constantes vitales: Tensión arterial, frecuencia cardíaca y signos de hipoperfusión periférica.
Colaborar en la técnica terapéutica de elección.
TÉCNICAS TERAPÉUTICAS EN URGENCIAS
Presión digital: Gasa insinuada en las fosas nasales impregnada de agua oxigenada y/o lidocaína con epinefrina al 2% o adrenalina a 1:1000 o ácido tranexámico y compresión durante unos 10 minutos. Consultar las contraindicaciones.
Cauterización: Se utilizará cuando haya pequeños vasos sangrantes y se puedan visualizar.
Previa a la cauterización, se administra anestésico tópico y un vasoconstrictor.
Esta técnica provoca trombosis intravascular mediante varillas de nitrato de plata. Nos ceñiremos al área mediante círculos concéntricos, procurando no cauterizar directamente el punto sangrante. Posteriormente se realizará un taponamiento suave de 12 a 24 horas.
Taponamiento anterior:
En el caso de no ser efectivas las técnicas terapéuticas anteriores, se procederá al taponamiento anterior.
Se utilizará una tira de gasa, al ser posible impregnada de vaselina estéril, que se introducirá en la fosa nasal sangrante una vez el paciente se haya sonado con fuerza. Para ello utilizaremos una pinza bayoneta, o en su defecto una de disección sin dientes.
La gasa se dispondrá bien apretada de abajo hacia arriba y de atrás hacia delante, en forma de acordeón. Con una mano se sujetará un extremo de ella, y se introducirá hasta rellenar completamente la fosa nasal. El siguiente paso será introducir el extremo y rellenar el vestíbulo nasal con gasa o algodón. Por último, se colocará esparadrapo para evitar la expulsión de la gasa.
Si la hemorragia no es muy intensa y se dispone de esponja quirúrgica tipo Merocel®, ésta se colocará en la fosa nasal humedecida con suero fisiológico, lo que hará que aumente el volumen hasta taponar completamente la fosa nasal.
Después del taponamiento anterior, es probable que se requiera la indicación de antibióticos para evitar complicaciones nasosinusales y del oído medio.
Esta técnica se realiza ambulatoriamente, no siendo necesario el ingreso hospitalario de la persona.
El tapón se mantendrá, por regla general, de 2 a 7 días, siendo la retirada ambulatoria.
Uno de los principales motivos es la causa hipertensiva. Es importante tener presente cual puede ser la causa para poder identificarla, tratarla con eficacia y poder prevenir nuevos episodios.
Taponamiento posterior:
Se utiliza para situaciones urgentes o en hemorragias muy abundantes. Se realiza en medio hospitalario. Puede realizarse de dos formas diferentes, mediante la colocación de la sonda vesical de Foley nº 14-16 o bien con 2 ó 3 torundas de gasa.
- Sonda vesical de Foley: Se introduce la sonda por la fosa nasal sangrante hasta que llegue a la nasofaringe. Posteriormente se insufla el balón distal con 10cc. de aire y se hace tracción de la sonda atascando el balón en la coana. Seguidamente, se rellena la fosa nasal con gasa, realizando un taponamiento anterior, se coloca una torunda de gasa delante de la narina y se fija la sonda con hilo de seda.
Si se realiza con una sonda especial para epistaxis, introduciremos 10-12cc. de aire en el balón posterior y, después de asentarla, insuflaremos 30cc. de aire por al balón anterior.
- Torundas de gasa: Dependiendo del tamaño de la coana del paciente se cogen 2 ó 3 torundas de gasas y se realiza un paquete en el que debe de haber 4 cabos de hilos de seda bien gruesos, es decir, dos hacia un extremo y dos hacia el extremo opuesto. Después de proporcionar anestesia tópica, se introduce una sonda por la fosa nasal sangrante hasta alcanzar la orofaringe, se practica una orofaringoscopia y se obtiene la sonda por la fosa con una pinza de bayoneta.
Seguidamente se fijan los hilos al extremo más distal de la sonda y se le comienza a retirar por la fosa nasal. El paquete de gasa es ayudado con el dedo índice del médico hasta que éste es impactado en la coana, obteniendo dos hilos por la nariz. Los otros dos quedan en la boca. Se traccionan los hilos que se obtuvieron por las fosas nasales y se procede a colocar un taponamiento nasal anterior. Se coloca una torunda frente a la narina y se anudan los dos cabos de los hilos, mientras que los otros dos que quedaron por la boca se fijan a la mejilla con esparadrapo, facilitando la retirada posterior del taponamiento nasal.
El taponamiento posterior se mantendrá durante 48-72 horas y se retirará por el ORL en medio hospitalario. Requiere hospitalización y uso de antibióticos. Si tras la colocación del taponamiento sigue el sangrado, se retirará éste y se colocará uno nuevo.
Generalmente con los métodos anteriores la mayoría de los pacientes resuelven el cuadro de sangrado. En el caso de no ser así, se aplicarán otros métodos más agresivos, es decir, cirugía.
Cuidados post-taponamiento:
Se debe asegurar la ausencia de sangrado tras la realización de la técnica e informar acerca de las posibles molestias: cefalea, sequedad bucal, lagrimeo abundante.
Extremar la precaución en pacientes con enfermedades pulmonares, ya que existe riesgo de hipoxia.
Procurar una correcta cobertura analgésica.
Evitar: ejercicio intenso o levantamiento de peso, bebidas alcohólicas y/o calientes, tos, sonarse, abrir la boca para disminuir la presión.
Acudir a urgencias en caso de: hemorragia recurrente, deslizamiento de sangre a la garganta, fiebre, exantema, dificultad respiratoria.
RESULTADOS Y CONCLUSIONES
Existe una abundante información bibliográfica sobre la epistaxis.
Se ha realizado una clasificación de la epistaxis, se han nombrado algunas causas y se han descrito el manejo y las técnicas terapéuticas para resolver este cuadro.
Consideramos esencial la recopilación y síntesis de la información obtenida para proceder a la divulgación como material de apoyo a las profesionales enfermeras que día a día trabajamos, o podemos trabajar, con personas afectadas por este problema.
BIBLIOGRAFÍA
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