Diagnósticos de Enfermería en el proceso de cicatrización de una herida tras una intervención quirúrgica de ligamentoplastia

RESUMEN

Se trata un caso clínico de un paciente intervenido de ligamentoplastia de rodilla al que se le realiza un plan de cuidados de Enfermería.

Autores

Antonio Castellano Cecilia, Diplomado Universitario en Enfermería.

María Dolores Sánchez Torrico, Diplomada Universitaria en Enfermería.

Fátima Ortiz Clemente, Diplomada Universitaria en Enfermería

PALABRAS CLAVE

Diagnósticos, cicatrización, ligamentoplastia, NANDA, NIC

INTRODUCCIÓN

Paciente de 50 años, que tras una intervención quirúrgica por ligamentoplastia de rodilla derecha, vamos a estudiar la herida y el drenaje quirúrgico durante su estancia hospitalaria.

Al cabo de 2 días, la herida quirúrgica evoluciona favorablemente pero al retirar el drenaje quirúrgico, observamos deterioro de la integridad cutánea y dolor

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

00004 riesgo de infección relacionado con la herida quirúrgica
00046 deterioro de la integridad cutánea relacionada con la retirada de la sutura quirúrgica
00044 deterioro de la integridad tisular relacionada con la retirada del drenaje quirúrgico
00132 dolor agudo relacionado con la propia operación
00085 deterioro de la movilidad
PLANIFICACIÓN

00004 Riesgo de infección: aumento del riesgo de ser invadido por microorganismos patógenos.

Factores de riesgo:
- Traumatismo.
- Destrucción tisular y aumento de la exposición ambiental.
- Alteración de las defensas primarias (rotura de la piel, traumatismos de los tejidos, éxtasis de los líquidos corporales).

Objetivo (NOC) : Curación de la herida por primera intención.

Intervenciones (NIC)

Cuidados de la herida.
Cuidados del sitio de incisión.
Administración de medicación.
Administración de medicación: tópica.
Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Inmovilización.
Manejo de la nutrición.
Manejo de líquidos y electrolitos.
Precauciones circulatorias.
Protección contra las infecciones.
Sutura.
Vigilancia de la piel.

Objetivo (NOC): Curación de la herida por segunda intención.

Intervenciones (NIC)

Control de las infecciones.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
Cuidados de las heridas.
Administración de medicación.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Cuidados de las heridas: drenajes cerrados.
Estimulación eléctrica transcutánea (ENET)
Inmovilización.
Manejo de líquidos y electrolitos.
Protección contra las infecciones.
Terapia nutricional.
Administración de nutrición parenteral total (NPT).
Cambio de posición.
Cuidados de las úlceras por presión.
Manejo de la hiperglucemia

Objetivo (NOC) : Estado infeccioso.

Intervenciones (NIC):

Control de infecciones.
Manejo de las inmunizaciones y vacunaciones.
Protección contra las infecciones.
Administración de la medicación
Análisis de la situación sanitaria.
Análisis de laboratorio a pie de cama.
Control de enfermedades transmisibles.
Cuidados de las heridas y úlceras por presión (UPP)
Sondaje vesical.
Cuidados del catéteres y drenajes.
Manejo de la nutrición.
Tratamiento de la fiebre.

00044 Deterioro de la integridad tisular.: lesión de las membranas mucosa o corneal, integumentaria o de los tejidos subcutáneos.

Factores relacionados:

Mecánicos.
Radiación.
Agentes térmicos.
Deterioro de la movilidad.
Alteración de la circulación.

Objetivo (NOC): Curación de la herida: por primera intención.

Intervenciones NIC)

Administración de medicación.
Control de infecciones: intra-operatorio.
Cuidados de las heridas y drenaje cerrado.
Inmovilización.
Manejo de la nutrición.
Manejo de líquidos.
Precauciones circulatorias.
Protección contra las infecciones.
Sutura.

Objetivo (NOC): Curación de la herida: por segunda intención.

Intervenciones (NIC):

Administración de medicación.
Control de infecciones.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
Cuidados de las heridas y drenajes cerrados.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET).
Inmovilización.
Irrigación de heridas.
Manejo de la nutrición.
Manejo de líquidos.
Precauciones circulatorias.
Protección contra las infecciones.
Administración de nutrición parenteral total (NPT).

00046 Deterioro de la integridad cutánea. Alteración de la epidermis, la dermis o ambas

Características definitorias:
- Destrucción de las capas de la piel.
- Alteración de la superficie de la piel.
- Factores relacionados:
  - Externos
    - Humedad
    - Factores mecánicos (fuerzas de zizallamiento, presión, sujeciones, etc.)
    - Inmovilización física
    - Hipertermia o hipotermia.
    - Sustancias químicas.
    - Medicamentos.
    - Radiaciones.
  - Internos:
    - Prominencias óseas.
    - Alteración del estado nutricional.
    - Alteración del estado metabólico.
    - Déficit inmunológico.
    - Factores de desarrollo.
    - Alteración de la sensibilidad.
    - Alteración de la pigmentación.
    - Alteración de la circulación.
    - Alteración del estado de los líquidos.
    - Extremos de edad (edad pediátrica).

Objetivo (NOC): Curación de la herida: por primera intención.

Intervenciones (NIC):

Cuidados de las heridas.
Cuidados del sitio de incisión.
Administración de medicación.
Administración de medicación: tópica.
Control de infecciones: intraoperatorio.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
Disminución de la hemorragia: heridas.
Inmovilización.
Manejo de la nutrición.
Manejo de líquidos/electrolitos.
Precauciones circulatorias.
Protección contra las infecciones.
Sutura.
Terapia nutricional.
Vigilancia de la piel.
Baño.
Cuidados del paciente encamado.

Objetivo: Curación de la herida: por segunda intención.

Intervenciones:

Cuidados de las heridas.
Cuidados de las úlceras por presión.
Administración de medicación.
Administración de medicación: tópica.
Control de infecciones.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
Cuidados circulatorios: insuficiencia venosa.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Cuidados de las heridas: drenaje cerrado.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET).
Inmovilización.
Irrigación de heridas.
Manejo de líquidos.
Precauciones circulatorias.
Protección contra las infecciones.
Terapia nutricional.
Vigilancia de la piel.
Administración de nutrición parenteral total (NPT).
Baño.
Cambio de posición.
Estimulación cutánea.
Manejo de la hiperglucemia.
Manejo de la nutrición.
Terapia de sanguijuelas.

Objetivo (NOC): Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Intervenciones (NIC):

Cuidados de las úlceras por presión.
Manejo de presiones.
Vigilancia de la piel.
Administración de la medicación: tópica.
Baño.
Cambio de posición.
Cuidados circulatorios: insuficiencia arterial.
Cuidados de la incontinencia urinaria.
Cuidados de la piel: tratamiento tópico.
Cuidados de las heridas.
Cuidados de los pies.
Cuidados del paciente encamado.
Estimulación cutánea.
Prevención de las úlceras por presión.
Protección contra las infecciones.

00125 Dolor agudo. Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial o descrita en tales términos (internacional Association for the study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible y una duración menor de 6 meses.

Características definitorias:
- Informe verbal o codificado.
- Observación de evidencias.
- Posición antiálgica.
- Gestos de protección.
- Conducta de defensa.
- Máscara facial.
- Trastornos del sueño.
- Estrechamiento del foco de atención (alteración de la percepción del tiempo, deterioro de los procesos de pensamiento, reducción de la interacción con las personas y el entorno).
- Conductas de distracción (caminar de un lado a otro, búsquedas de otras personas o actividades, actividades repetitivas).
- Alteración del tono muscular (de laxitud a rigidez).
- Respuestas autónomas (diaforesis, cambios de la presión arterial, respiración y pulso, dilatación pupilar).
- Conducta expresiva (agitación, gemidos, llanto, vigilancia, irritabilidad, suspiros).
- Cambios en el apetito y en la ingesta.
Factores relacionados: Agentes lesivos (biológicos, químicos, físicos, psicológicos).

Objetivo (NOC): Control del dolor.

Intervenciones (NIC)

Manejo de la medicación.
Manejo del dolor.
Apoyo a la familia.
Aumentar los sistemas de apoyo.
Manejo ambiental: confort.
Vigilancia.

Objetivo: Dolor: efectos nocivos.

Intervenciones:

Administración de analgésicos.
Administración de medicación.
Fomentar el sueño.
Manejo del dolor.
Terapia de relajación simple.
Acupresión.
Aplicación de calor o frío.
Apoyo emocional.
Biorretroalimentación.
Contacto terapéutico.
Disminución de la ansiedad.
Terapia musical.

Objetivo (NOC): Nivel de comodidad.

Intervenciones (NIC):

Manejo de la medicación.
Manejo del dolor.
Acupresión.
Administración de analgésicos.
Administración de medicación.
Apoyo emocional.
Biorretroalimentación.
Cambio de posición.
Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (ENET).
Manejo ambiental: confort.

Cuidados en la agonía.

Disminución de la ansiedad.
Distracción.
Estimulación cutánea.
Fomentar el sueño.
Potenciación de la seguridad.
Técnica de relajación.

Objetivo (NOC): Nivel del dolor.

Intervenciones (NIC):

Administración de analgésicos.
Manejo del dolor.
Sedación consciente.
Acupresión.
Cambio de posición.
Estimulación cutánea.
Manejo ambiental: confort.
Vigilancia.
Biorretroalimentación.
Contacto terapéutico.
Distracción.
Hipnosis.
Masaje simple.
Presencia.

00085 deterioro de la movilidad física. Limitación del movimiento independiente, intencionado, del cuerpo o de una o más extremidades.

Factores relacionados:

Intolerancia a la actividad.
Dolor y molestia.
Trastorno perceptual o cognoscitivo.
Trastorno neuromuscular.
Trastorno musculoesquelético.
Depresión, ansiedad grave.
Alteración del metabolismo celular.
Mala forma física.
Disminución de la resistencia.
Creencias culturales respecto a la actividad adecuada para la edad.
Disminución de la masa corporal.
Disminución de la fuerza física.
Retraso en el desarrollo.
Rigidez articular.
Desuso.
Limitación de la fuerza cardiovascular.
Medicamentos.
Sedentarismo.

Características:

Incapacidad para moverse intencionadamente dentro de un ambiente físico.
Reacción a intentar el movimiento.
Rango de movimiento limitado.
Disminución de la fuerza, el control y/o masa muscular.
Restricciones impuestas por el movimiento.
Trastorno de coordinación.
Limitación de la habilidad para las habilidades motoras groseras.
Limitación de la capacidad para las habilidades motoras finas.
Limitación de la amplitud de movimientos.
Temblor inducido por el movimiento.

BIBLIOGRAFÍA

Ackeley, B. (2007). Manual de Diagnósticos de Enfermería. Enfermería Basada en Evidencias. Barcelona: Elsevier
Andrish,J:Infeccionesarticulares.RevEOrthopedyClinicNorthAm16:273, 1985
Gordon, M. (Madrid 1996). Diagnósticos Enfermeros. Proceso y aplicación. Madrid 3° Edición. Mosby/Doyma
Hehater, T. (2010). Nanda Internacional Diagnósticos Enfermeros: Definiciones y Clasificación 2009-2001. Madrid. ELSEVIER