Tétanos, un reto diagnóstico en la atención extrahospitalaria
El tétanos es una enfermedad aún vigente, que compromete el sistema nervioso y está causada por un por una toxina llamada Clostridium tetanis. El diagnóstico del tétanos es totalmente clínico, caracterizado por la rigidez generalizada y los espasmos convulsivos de los músculos esqueléticos. Los cuatro patrones clínicos descritos de tétanos son el tétanos generalizado, localizado, cefálico y neonatal.
Amaya Pérez Echeverría (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra)
Maitane De Carlos García (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Maite Iturri Zabaleta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Mª Soledad Contin Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Eduardo Ripalda Ansa (Médico de Familia de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).
Susana Rodríguez Sanchez (Enfermera Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Sangüesa, Navarra)
RESUMEN
Su incidencia en el mundo desarrollado ha disminuido considerablemente desde la introducción de la vacunación primaria. Por ello, la inmunización y el tratamiento adecuado de las heridas y lesiones traumáticas son cruciales para la prevención del tétanos. Tras un diagnóstico de tétanos, el factor más importante que determina el resultado es sin duda la calidad del cuidado de apoyo y la rapidez de la iniciación del tratamiento. Presentamos un caso del tétanos severo y disfunción autonómica severa, en un paciente de 70 años.
Palabras clave: tétanos, clostridium tetanis, trismo
– Descripción del caso, evolución e intervención clínica.
Varón de 70 años, con antecedentes de accidente isquémico transitorio en tratamiento con aspirina y vacunado de tétanos hace 50 años, acude al centro de salud tras sufrir ese mismo día traumatismo con una mula mecánica de huerta en extremidad inferior izquierda. Presenta herida contusa en zona pretibial con hematoma y recibe tratamiento inicialmente con ibuprofeno, vacuna antitetánica y revisión de herida con cura local. Ante la mala evolución, seis días después añadieron amoxicilina/clavulánico que posteriormente le cambiaron a cloxacilina (ver foto). .
Después de 8 días del accidente, acude de nuevo al servicio de urgencias del centro de salud por presentar empeoramiento con cervicalgia de doce horas de evolución. No cefalea, no fiebre. El paciente está consciente y orientado. Se constata rigidez de nuca sin signos meníngeos, trismus e hiperreflexia, con autonomía respiratoria y hemodinámicamente estable. En la pierna izquierda se aprecia lesión ulcerosa con importante celulitis y hematoma desde la rodilla hasta el pie. Tras la primera valoración por médico (con experiencia en medicina tropical) recibe tratamiento con ketorolaco y ante la sospecha de tétanos solicita UVI-móvil y traslado a urgencias.
El paciente ingresa en observación realizándose exploraciones complementarias y tratamiento sintomático. Quince horas después presentó espasmo facial intenso con desaturación y permaneció 77 días en UCI. Tras su estancia prolongada hospitalaria recibió tratamiento rehabilitador ambulatorio con buena evolución. Fue diagnosticado de tétanos severo y disautonomía severa.
Actualmente nuestro paciente demuestra notable mejoría clínica, con leves secuelas de neuropatía cubital por compresión en extremidad superior derecha.
– Discusión
El tétanos es una enfermedad aún vigente que compromete el sistema nervioso y cuyo agente productor es la toxina Clostridium tetanis (C. tetanis). C.tetanis es una bacteria ubicua, grampositiva, de metabolismo anaeróbico estricto y capaz de formar esporas, permitiendo al microorganismo sobrevivir en las condiciones más adversas. Produce dos tipos de toxinas, una hemolisina lábil al oxígeno (tetanolisina) y una neurotoxina termolábil (tetanospasmina). C. tétani se encuentra en el suelo fértil y coloniza de manera transitoria el aparato digestivo de muchos animales, incluido el ser humano.
La incidencia del tétanos tiene una amplia relación con el estado de inmunización de la población. Por lo tanto, en los países donde los programas de vacunación pueden ser inadecuados, la incidencia es de alrededor de 20 casos por cada 100.000 habitantes del año. Cuando la inmunización responde a los niveles requeridos, la incidencia es de 0.1/100000 casos por habitante al año.
En el período 2005-2015 se notificaron al Centro Nacional de Epidemiología 136 casos de tétanos. A medida que han mejorado las coberturas de vacunación los casos de tétanos han ido disminuyendo; desde 2009 se notifican una media de 10 casos al año. En 2015 se declararon 8 casos de tétanos (0,02/100.000 habitantes) desde cinco comunidades: Andalucía (2), Canarias (1), Galicia (2), País Vasco (1) y Comunidad Valenciana (2). En 2010 se describieron solo 26 casos en Estados Unidos; afectó principalmente a ancianos con disminución de la inmunidad. Sin embargo, el tétanos origina todavía muchas muertes en países en vías de desarrollo donde no se dispone de vacunación o esta no se efectúa de forma muy rigurosa. Se estima que ocurren más de un millón de casos cada año en todo el mundo, con una tasa de mortalidad comprendida entre un 30% y un 50%. Al menos la mitad de las muertes se registra en neonatos.
El periodo de incubación del tétanos varía desde unos pocos días hasta semanas. La duración del periodo de incubación está directamente relacionada con la distancia desde la herida primaria hasta el sistema nervioso central. El 70% de los casos de tétanos están producidos por lesiones agudas, sean de tipo punzante o por laceraciones. Otro tipo de lesiones explican los casos restantes e incluso un pequeño porcentaje se produce sin poder evidenciarse una lesión aparente.
Las características clínicas del tétanos y su relación con las lesiones traumáticas eran bien conocidos entre los antiguos griegos y los egipcios y para muchos médicos antes de la introducción de la vacunación con toxoide tetánico en la década de 1940. Los síntomas que produce son, fundamentalmente, contracciones musculares dolorosas, inicialmente en los maseteros (trismus) y los músculos del cuello y, posteriormente, en los del tronco. Se describen cuatro patrones clínicos de tétanos: generalizado, localizado, cefálico y neonatal. De acuerdo con el periodo de incubación y de comienzo, las formas clínicas tendrán una gravedad y pronóstico determinados, variando desde trismus y rigidez localizada en las formas subagudas y leves, a rigidez difusa y disautonomía en las formas sobreagudas y graves.
El diagnóstico es eminentemente clínico, las pruebas serológicas carecen de valor y el intento de obtener cultivos de C. tetanis no es útil. Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos y el análisis de líquido cefalorraquídeo y el electroencefalograma son normales. Una prueba útil a nivel extrahospitalario es la estimulación de la pared posterior de la faringe con un depresor lingual que en caso de tétanos produce la contracción de los maseteros y en caso contrario la respuesta está constituida por una arcada. Es importante el antecedente de una puerta de entrada como heridas cutáneas, úlceras varicosas, escaras por decúbito, intervenciones quirúrgicas, inyecciones intramusculares, mordeduras de animales, proyectiles u otro tipo de herida por más insignificante que parezca.
En cuanto a los diagnósticos diferenciales se realizará con procesos que den trismus e hipertonía tanto locales (flemones dentarios y amigdalares, artritis temporomandibular y parotiditis) como generales (intoxicación por estricnina, síndrome de la persona rígida ergotismo, meningitis, rabia, tetania por hipocalcemia, distonía por neurolépticos o metoclopramida, epilepsia, histeria, accidente cerebrovascular y sepsis).
Las pautas básicas del tratamiento son: desbridamiento de la herida, inmunización activa y pasiva por vía intramuscular, antibióticos (metronidazol o penicilina durante 7 a 10 días), benzodiacepinas, relajantes musculares, sulfato de magnesio y traqueostomía precoz.
La mortalidad por esta enfermedad es variable, dependiendo de la gravedad y oscila entre un 10 y un 60% en el tétanos generalizado y entre un 70-90% en el neonatal. La mortalidad asociada al tétanos ha disminuido progresivamente a lo largo del siglo pasado. La mortalidad más elevada se registra en los recién nacidos y en los sujetos en lo que el periodo de incubación es inferior a una semana.
– Conclusiones.
El tétanos es una enfermedad olvidada en los países desarrollados, ya que muchos médicos de atención primaria no han visto un solo caso en su carrera. Aunque el tétanos es ahora poco común en nuestro país, la enfermedad sigue siendo una amenaza para todas las personas no vacunadas. Dado que las esporas de C. tetani no pueden ser eliminadas del medio ambiente, la inmunización y el tratamiento adecuado de las heridas y lesiones traumáticas son cruciales para la prevención del tétanos. Cualquier tipo de herida que favorezca las condiciones de anaerobiosis son sitios potenciales a partir de los cuales se puede generar la infección.
Bibliografía
1- Centro Nacional de Epidemiología. Instituto de Salud Carlos III. Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica. Protocolos de enfermedades de declaración obligatoria. Madrid, 2013. http://www.isciii.es/ISCIII/es/contenidos/fd-servicios-cientifico-tecnicos/fd-vigilancias-alertas/fd-procedimientos/PROTOCOLOS_RENAVE-ciber.pdf
2- Infecciones por gérmenes anaerobios. Tétanos y botulismo. N. Caro Gómez, F. Galán Sánchez, I. Guerrero Lozano y M.A. Cornejo Saucedo. Medicine. 2014;11(55):3259-68.
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