Inicio > Neurología > Cefalea de características atípicas

Cefalea de características atípicas

Cefalea de características atípicas

RESUMEN

La cefalea es uno de los síntomas habituales presente en múltiples procesos clínicos. Cuando la cefalea es de carácter muy postural es importante tener en cuenta el Síndrome de Hipotensión Intracraneal que frecuentemente es infradiagnosticado.  Es causado por fuga de líquido cefalorraquídeo de columna vertebral o raramente de base de cráneo. Los médicos deberían de ser conscientes de esta entidad clínica que en ocasiones se pasa por alto. Una buena historia clínica junto con la exploración física y ayudada por técnicas de imagen son necesarias para confirmar el diagnóstico e iniciar el tratamiento indicado.

Maite Iturri Zabaleta (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).

Maitane De Carlos García (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).

Amaya Pérez Echeverría (Enfermera Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).

Mª Soledad Contin Pescacen (Médico Servicio de Urgencias de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).

Eduardo Ripalda Ansa (Médico de Familia de Centro Salud de Sangüesa, Navarra).

Susana Rodríguez Sánchez (Enfermera Servicio de Urgencias del Centro de Salud de Sangüesa, Navarra)

Palabras clave: hipotensión intracraneal, cefalea ortostática, líquido cefalorraquídeo.

INTRODUCCIÓN

El líquido cefalorraquídeo (LCR) desempeña un papel fundamental en la dinámica de la presión intracraneal. Se encuentra entre el cerebro y los huesos circundantes actuando como amortiguador. Alteraciones en su volumen, producen cambios en la presión intracraneal y pueden desencadenar sintomatología neurológica.

El Síndrome de Hipotensión Intracraneal se caracteriza por la presencia de cefalea postural asociada a una baja presión del líquido cefalorraquídeo (LCR). Esta cefalea aparece o empeora en menos de 15 minutos al ponerse el paciente en bipedestación y desaparece o mejora en menos de 30 minutos al volver a la posición de decúbito supino.

La Cefalea Postural Secundaria a hipotensión intracraneal habitualmente se produce tras realizarse una punción lumbar y otras técnicas neuroquirúrgicas tales como, craneotomía y cirugía espinal. También puede darse tras un traumatismo craneal o espinal.

Otra entidad de Síndrome de Hipotensión Intracraneal es la espontánea. La causa de disminución de líquido cefalorraquídeo (LCR) se desconoce, aunque se considera que puede estar provocada por disminución de su producción, aumento de la reabsorción o fuga por una fisura oculta de la duramadre, siendo esta última la causa más probable. Estas fugas, tras realizar una anamnesis dirigida, pueden llegar a estar relacionadas con traumatismos menores como caer sentado, ejercicio intenso, estornudos y tos vigorosa, coito, etc.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico de  Síndrome Hipotensión Intracraneal debe ser sospechado cuando nos encontremos ante pacientes con cefalea ortostática posicional, acompañada o no de otros síntomas, dentro de un contexto donde se reconozca un posible factor desencadenante. Si este no es evidente se debe recurrir a realizar pruebas complementarias.

La confirmación del diagnóstico requiere evidenciar baja presión de líquido cefalorraquídeo (LCR). Para ello se utilizan técnicas de imagen como la resonancia magnética cerebral. La cisternografía isotópica, aunque es menos utilizada, también puede ser de ayuda. Estos estudios de neuroimagen junto con otros tratan de evidenciar la existencia de fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR)  y su localización.

TRATAMIENTO

El tratamiento inicial de los casos idiopáticos y de muchos secundarios a causa conocida es conservador. Evitar la bipedestación con reposo en cama, puede ser suficiente para que los pacientes mejoren. La asociación de analgésicos es habitual, y también se adoptan estrategias dirigidas a restaurar el volumen de líquido cefalorraquídeo (LCR), tales como, hidratación oral o endovenosa, alto consumo de sal y cafeína. Esta última se puede proporcionar por medio de bebidas de café o soda o en tabletas.

En casos en los que no hay respuesta al tratamiento conservador, la cefalea dura más de dos semanas o cuando los pacientes presentan síntomas asociados incapacitantes, se han utilizado con éxito parches epidurales de sangre que se inyectan esperando que generen una reacción cicatricial que cierre la fístula.

Existen opciones de tratamiento adicionales que se emplean cuando la terapia conservadora y los parches epidurales fracasan. Estos tratamientos incluyen la infusión salina continua epidural, pegamento de fibrina epidural o intervención quirúrgica para reparar el defecto. Estas dos últimas requieren una localización exacta de la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR).

PRONÓSTICO Y EVALUACIÓN

La hipotensión intracraneal puede resolverse de forma espontánea en dos semanas. En algunos casos persiste meses y raramente años. Se han documentado cefaleas no continuas durante meses o años que probablemente son causadas por fugas intermitentes de líquido cefalorraquídeo (LCR). Hay pacientes que presentan síntomas a pesar de que se ha resuelto con éxito la fuga de LCR y se sabe, aunque se necesitaría ampliar los estudios, que independientemente del tratamiento aplicado la fuga de líquido cefalorraquídeo (LCR) puede recurrir.

CASO CLÍNICO

Mujer de 35 años, con antecedentes familiares de madre fallecida por glioblastoma multiforme y sin antecedentes personales de interés, acude al servicio de urgencias del centro de salud por presentar cefalea frontal opresiva, de 24 horas de evolución, que irradia ocasionalmente a zona occipital. Empeora al levantarse y al estar sentada, mejora hasta la casi completa desaparición al tumbarse. Refiere asociar náuseas, mareo y malestar general, síntomas que se reagudizan en el momento que se incorpora. Relata cervicalgia reciente. No rigidez de nuca y exploración física normal (discreta hiperlaxitud articular). Ha tomado varios antiinflamatorios para el dolor, sin conseguir mejoría total. No otros síntomas neurológicos acompañantes. No traumatismos recientes. No intervenciones ni punciones lumbares recientes. No fiebre ni clínica infecciosa los días previos.

Refiere haber vivido recientemente una situación de estrés emocional intenso, pero que en las últimas semanas empezaba a normalizar su vida. Recientemente, cuadro de artralgias de causa indeterminada. En el último año ha presentado 4 abortos en el primer trimestre de gestación, motivo por el que también estaba siendo estudiada.

La paciente recibió  antiinflamatorios y antiemético intravenosos con escasa mejoría por lo que fue derivada al hospital. Es ingresada en el servicio de Neurología por presentar cefalea de carácter muy postural por lo que se sospechó secundaria a hipotensión licuoral. Se realizó  TC craneal con resultado de nódulo extraaxial sugestivo de meningioma y completándose el estudio mediante RM craneal que mostró leucopatía inespecífica,  meningioma parasagital derecho y dudosa hiperintensidad de sustancia gris periacueductal.

Las características del dolor sugerían una cefalea secundaria a hipotensión de líquido cefalorraquídeo; sin embargo los estudios realizados no apoyan dicho diagnóstico. Fue diagnosticada de cefalea frontal de etiología indeterminada (no relacionada con el pequeño meningioma de hallazgo casual). La paciente recibió tratamiento hospitalario con cafeína, ergotamina, amitriptilina y analgésicos con buena evolución clínica. Ha continuado asintomática tomando amitriptilina durante tres meses. Está pendiente de revisión anual.

DISCUSIÓN

A pesar de que la paciente no presentó cefalea por hipotensión intracraneal, el caso nos permite recordar el Síndrome de Hipotensión Intracraneal. El diagnóstico debe ser considerado en pacientes que presentan cefalea ortostática posicional, con o sin síntomas asociados.

La hipotensión intracraneal secundaria atribuible a punción lumbar es relativamente frecuente, no así la que ocurre de manera espontánea. Siendo poco común el diagnóstico de hipotensión intracraneal espontánea es muy frecuente que éste pase inadvertido y sea confundido con otros cuadros clínicos llegando a un diagnóstico erróneo.

La importancia de la sospecha e identificación del Síndrome de Hipotensión Intracraneal Espontánea  se fundamenta en evitar los errores diagnósticos que se pueden cometer ante cuadros similares y el buen pronóstico del mismo.

Bibliografía

  1. Cefalea en racimos, secundarias, farmacológicas y respondedoras a indometacina. F. Higes Pascual, M. A. Cubilla Salinas, A. Yusta Izquierdo. Medecine 2015; 11 (70); 4167-83.
  2. Schievink W. I. 2006. Spontaneous spinal cerebrospinal fluid leaks and intracranial hypotension. JAMA295:2286–2296
  3. Headache Classification Commitee of the International Headache Society (IHS). The International Classification of Headache Disorders, 3ª ed (beta version). Cephalalgia. 2013; 33:629.
  4. Greif S., Mandel S., Langer D. J., and Ortiz R. A.. 2014. Spontaneous intracranial hypotension: spontaneous intracranial hypotension remains an underdiagnosed etiology of new‐onset headache. Pract. Neurol. 6:24–27.
  5. Zaatreh M., and Finkel A.. 2002. Spontaneous intracranial hypotension. South. Med. J. 95:1342–1346.