Cuidados de Enfermería en quirófano en apendicectomía

La apendicectomía es la extirpación del apéndice, el cual constituye una bolsa ciega, angosta y alargada que está unida al ciego. Cuando se encuentra agudamente inflamado, se extirpa para evitar la peritonitis que se generaría en caso de perforación. En operaciones abdominales indicadas por otras causas, muchos cirujanos ejecutan la apendicectomía como procedimiento profiláctico (preventivo). El procedimiento se denomina entonces: apendicectomía incidental.

Autora: Sonia López Meca. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Rafael Méndez, Lorca.

INTRODUCCIÓN

Autora: Sonia López Meca. Diplomada en Enfermería. Hospital Universitario Rafael Méndez, Lorca.

Palabras clave: Enfermería, cuidados de Enfermería, apendicectomía, quirófano, cuidados intraoperatorios.

Gran parte de la actividad asistencial que se desarrolla en los hospitales está relacionada con la cirugía. El rol de la enfermera en el intraoperatorio se puede encuadrar según actúe de circulante, instrumentista, o anestesia. Su participación en todas las fases quirúrgicas, en todo el periodo perioperatorio, contribuye a que el proceso quirúrgico sea para el paciente más confortable y llevadero, además de favorecer y agilizar la gestión quirúrgica y el desarrollo técnico de las cirugías.

OBJETIVO

Describir el procedimiento de preparación para una apendicectomía en quirófano, así como las distintas fases, con el fin de proporcionar un cuidado de calidad al paciente en el ámbito quirúrgico.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica de tipo descriptivo utilizando las bases de datos: Medline, Biblioteca Cochrane Plus, Cuiden y Google Académico, así como la consulta a libros relacionados con este tema, durante el periodo comprendido entre marzo y mayo de 2017.

Los descriptores DeCS utilizados fueron:

– Enfermería (Nursing)

– Cuidados de Enfermería (Nursing care)

– Apendicectomía (Appendectomy)

– Quirófano (Operating Room)

– Cuidados intraoperatorios (Intraoperative care)

El operador booleano “AND” fue el utilizado para enlazar los distintos descriptores en las distintas bases de datos.

Los criterios de inclusión fueron: artículos con fecha de publicación entre 2002 y 2017 y redactados en español. Se eliminaron los artículos que no estaban relacionados con el objetivo de la búsqueda, así como los que no eran de libre acceso, seleccionando finalmente 3 artículos para la realización de este trabajo, y 2 libros de los consultados.

RESULTADOS

En base a la bibliografía encontrada se destaca:

El proceso perioperatorio tiene un momento intenso de actividad para las enfermeras coincidente con la fase intraoperatoria. En los minutos/horas que puede durar una intervención quirúrgica en función de su complejidad, las enfermeras tienen que desplegar una importante actividad en torno al paciente, a la cirugía o al equipo de profesionales que intervienen.

La actividad de las enfermeras y el rol que desempeñan dentro de los quirófanos se puede encuadrar según la función principal que asume durante la cirugía. La enfermera que se encarga de la preparación y coordinación de todo el acto quirúrgico para que se desarrolle con normalidad se la conoce como enfermera circulante.

La que realiza la labor de instrumentación y colaboración directa con la cirugía, manteniendo la asepsia y esterilidad de materiales e instrumentos, así como conservando la integridad y seguridad del campo quirúrgico, se la denomina instrumentista. Existen otras áreas de actividad, como la relacionada con la anestesia, que dependiendo del número de enfermeras por quirófano, puede estar asumida por la misma enfermera circulante o por una tercera denominada de anestesia o de soporte.

Preparación del quirófano:

Las enfermeras del equipo quirúrgico deben preparar con antelación el quirófano para la anestesia y la intervención quirúrgica. Han de comprobar el correcto estado y funcionamiento del monitor, del respirador y sus componentes, la disposición de la medicación necesaria para la inducción anestésica y el mantenimiento del paciente y del material necesario para la intubación endotraqueal, lo cual incluye un aspirador para posibles vómitos o secreciones.

En el quirófano, será necesaria una mesa de instrumental, una mesa de Mayo, la mesa de quirófano en posición para decúbito supino (con posibilidad de variar la posición del paciente en el transcurso de la intervención), bombas de perfusión, equipo calentador de fluidos intravenosos, manta de calor para las extremidades inferiores (o superiores), un aspirador para cirugía y la unidad electroquirúrgica.

Prepararán el equipamiento textil estéril necesario para vestir el campo y al equipo quirúrgico, guantes estériles, manguitos y delantales, la caja de instrumental de apendicitis, directores de luz, compresas con contraste radioopaco y torundas, terminal de aspirador, terminal de bisturí eléctrico, hojas de bisturí, y ligaduras y suturas de diversos materiales y tamaños.

En una mesa accesoria, dispondrán del material necesario para realizar un sondaje vesical y en otra mesa de todo lo necesario para realizar el lavado y desinfección del campo quirúrgico.

Preparación del paciente:

A su llegada al quirófano la enfermera circulante o de anestesia comprueba la identidad del paciente y revisa la información de la historia clínica poniendo especial atención en los antecedentes de interés y en las alergias. Se verifica que el paciente no lleva consigo joyas ni objetos metálicos, no porta gafas, prótesis dentales móviles ni lentes de contacto, no ha ingerido nada por vía oral desde 6 u 8 horas antes de la intervención, que se le ha administrado la premedicación en caso de que se haya considerado necesaria y que tiene todos los estudios y pruebas preoperatorias junto con el consentimiento informado tanto para la cirugía como para la anestesia. Y también Enfermería debe proporcionar apoyo al paciente y tratar de disminuir su estrés.

Una vez el enfermo pasa al quirófano se tiende en decúbito supino sobre la mesa. La enfermera le monitoriza el electrocardiograma, la pulsioximetría y la presión arterial no invasiva, canaliza una vía venosa periférica de buen calibre y colabora con el anestesista durante todo el proceso. Esta intervención precisa de una anestesia general (que se describe a continuación).

Fases de la anestesia general:

Se puede definir la anestesia general como el resultado controlado y reversible de la integración ordenada de diferentes técnicas y medicamentos que tienen como objetivo producir: hipnosis, amnesia, analgesia, relajación muscular y control fisiopatológico de las funciones vitales del paciente, con el fin de proporcionar las mejores condiciones físicas para que el cirujano desarrolle su labor con el mínimo impacto físico y psíquico posible sobre el paciente.

Se suele emplear la denominada anestesia balanceada, que consiste en la combinación de una serie de fármacos, cada uno de los cuales se utiliza para conseguir un efecto concreto. Por ello se utiliza un inductor (propofol, etomidato, tiopental o ketamina), un analgésico (fentanest y remifentanilo), un hipnótico de mantenimiento (sevorane) y un relajante muscular (succinilcolina y rocuronio).

Las principales vías de administración de la anestesia general son: intravenosa e inhalatoria.

Desde el punto de vista cronológico, la anestesia general se divide en tres etapas consecutivas: inducción, mantenimiento y recuperación de la anestesia (o despertar).

–Inducción: su objetivo es conseguir que el paciente alcance las condiciones operatorias óptimas a partir de su estado basal previo. En su desarrollo encontramos las siguientes etapas:

Comprobación y programación del respirador, el material de anestesia y la medicación.
Comprobación del estado físico del paciente a su llegada al área quirúrgica.
Obtención de accesos venosos.
Monitorización de las funciones vitales (electrocardiograma, pulsioximetría y tensión arterial no invasiva).
Premedicación en quirófano, e hiperoxigenación.
Inducción del estado anestésico y control de la vía aérea (intubación y fijación del tubo endotraqueal). Protección de los ojos (con esparadrapo o pomada epitelizante).
Verificación del estado del paciente.
Colocación del paciente, almohadillando las zonas que precise para que no existan malas posturas o excesiva presión y evitar que se produzcan úlceras u otros daños. Y colocación de una manta de calor en extremidades inferiores o superiores.

–Mantenimiento de la anestesia: es la segunda etapa de la anestesia general. En ella se produce todo el acto quirúrgico y es una continuación de la inducción, en la que se proporcionan al enfermo los cuidados necesarios para mantener las condiciones operatorias y compensar la agresión física que la cirugía supone a su organismo. Podemos dividir los cuidados a prestar en tres grandes grupos:

Cuidados derivados del mantenimiento de la anestesia en sentido estricto
Cuidados de reposición de pérdidas
Cuidados especiales del paciente frente a la cirugía en función de las características particulares de este.

-Despertar: es la última fase, y en ella se deben revertir los efectos que mantienen al paciente dormido y dependiente del respirador, de modo que recupere el control de todas sus funciones vitales, y por tanto su autonomía. Esto la convierte en uno de los momentos más comprometidos de la anestesia general. El despertar se subdivide en las siguientes etapas:

Preparación del despertar (final del mantenimiento).
Reversión de la relajación muscular (neostigmina o sugammadex).
Inicio de la ventilación espontánea.
Despertar del paciente y extubación.

Fase intraoperatoria:

– Instrumentación y descripción de la técnica: la enfermera instrumentista se hará un lavado de manos quirúrgico según protocolo. Una vez estéril (con bata y guantes), preparará la mesa de instrumental. El cirujano incide el abdomen mediante una incisión de McBurney y el ayudante mantiene separados los bordes de la herida colocando un separador de Adson. Ocular y digitalmente, el cirujano localiza el apéndice, con una pinza de Babcock lo sujeta y lo expone y con un Crile lo toma por la punta. Para evitar la posible contaminación de la herida, en el caso de que se derramara contenido intestinal durante el procedimiento, coloca alrededor de la base una compresa. El cirujano libera el apéndice de sus adherencias separándolo primero del mesoapéndice, realiza en éste un pequeño orificio en una zona avascular mediante un corte con la tijera de Metzenbaum y continúa la disección ligando doblemente los vasos hasta liberar completamente el apéndice.

Posteriormente, clampa cuidadosamente el apéndice con una pinza de Crile por la base y lo liga con material de sutura del nº 0. Seguidamente, el ayudante sujeta el apéndice mientras el cirujano realiza una sutura en jareta de la base caudalmente a la ligadura. A continuación, amputa el apéndice con bisturí frío. El ayudante empuja contra el ciego el muñón para invaginarlo mientras el cirujano cierra la jareta. La instrumentista entrega la pieza sin manipular a la enfermera circulante para ser analizada con posterioridad.

Llegados a este momento, la enfermera instrumentista debe tener en cuenta que todo el material que haya estado en contacto con la superficie interior del intestino se considera contaminado, por lo que lo separa del resto. Es conveniente además realizar un cambio de guantes estériles y bata antes de proseguir con la cirugía.

– Circulación: si no hay enfermera de anestesia en quirófano, la enfermera circulante es la que colaboraría con el anestesiólogo durante todo el proceso.

Una vez que el paciente está anestesiado, si en la unidad de hospitalización no se ha realizado el rasurado de la zona quirúrgica (hemitórax inferior y abdomen) lo efectúa la enfermera circulante y a continuación coloca la placa neutra del bisturí eléctrico en la zona del cuádriceps o el gemelo. La zona comprendida desde las mamilas hasta el tercio superior de las extremidades inferiores es el área que la enfermera lava y desinfecta con los productos antisépticos indicados.

Una vez montado el campo quirúrgico, conecta a la unidad electro-quirúrgica los terminales de la placa neutra y bisturí, ajusta la intensidad, conecta el terminal del aspirador y lo pone en funcionamiento. Además enciende las lámparas de campo para que pueda iniciarse la cirugía cuando el anestesiólogo dé su consentimiento.

Durante la intervención la enfermera circulante proporcionará todo lo necesario para la cirugía (suero tibio, compresas, drenajes, suturas, instrumental y aparatos extra, etc.), colabora con el anestesiólogo (administrando medicación, en la extracción de analíticas y perfusión de soluciones intravenosas, transfusiones, etc.) y procesa adecuadamente las muestras y piezas que precisen de estudios posteriores. Además, cumplimenta los registros pertinentes.

Tras la cirugía, colabora con el anestesiólogo en el despertar del paciente y en su traslado a la unidad de recuperación postanestésica donde transfiere el paciente a la enfermera responsable del mismo en la unidad informándole de todo lo referente al paciente y la intervención.

-Cierre y finalización de la cirugía: para concluir, el cirujano lava la herida con suero fisiológico tibio y procede a realizar el cierre de la pared por planos. Por último, la enfermera instrumentista desinfecta la herida quirúrgica con el producto destinado al efecto y la cubre con un apósito.

CONCLUSIONES

Como se ha visto, Enfermería desarrolla diversas funciones según el rol que tenga dentro quirófano (enfermera circulante, enfermera instrumentista y enfermera de anestesia). Es importante que el personal de Enfermería tenga conocimientos sobre la preparación del material, el uso de aparataje, anestesia, esterilidad, instrumentación, seguridad del paciente, las distintas fases quirúrgicas y de anestesia, así como los cuidados básicos del paciente quirúrgico. Todo esto con el fin de proporcionar un cuidado de calidad al paciente en el ámbito quirúrgico.

También hay que destacar que la cirugía no es sólo un procedimiento técnico, sino que, una parte muy importante es la humanización de los cuidados, y Enfermería se encarga de disminuir el estrés y proporcionar apoyo al paciente durante todo el proceso quirúrgico.

BIBLIOGRAFÍA

Delgado Corredera, Ángela; Hierrezuelo Rodríguez, Pilar; Gómez Fuentes, Ana; Anguiano Lafuente, Enriqueta; Galiano Romacho, Carmen. Guía de intervención en la apendicectomía. Enfermería docente. 2005 ene-abr; 81:19-21. url: http://www.index-f.com/edocente/php/81-19.php.
Bellido Vallejo, José Carlos; Coll del Rey, Eugenio; Quero Vallejo, Juan Carlos; Calero García, María José et al. Actividad e intervención enfermera en el periodo intraoperatorio. Biblioteca Lascasas. 2009; 5(2). Disponible en <http://www.index-f.com/lascasas/documentos/lc0411.php
Salazar Maya, Ángela María. Cirugía: un contexto diferente de cuidado. Av. enferm. Col. 2011; XXIX(I):55-56. url: http://www.index-f.com/rae/291pdf/055066.pdf.
De Borja de la Quintana Gordon F, López López E. Compendio de anestesiología para Enfermería. Madrid: Elsevier; 2005.
Ruth Fuller, Joanna. Instrumentación quirúrgica: principios y práctica. 3ª ed. Madrid: Editorial Médica Panamericana; 2002.