Parotiditis por virus Epstein-Barr (VEB). Caso clínico
RESUMEN
La parotiditis es una enfermedad que aparece fundamentalmente en los niños en edad escolar.
El virus de la parotiditis (paperas) afecta sólo a los seres humanos y causa una enfermedad sistémica que se transmite fundamentalmente por gotas respiratorias. El período de incubación suele ser de 12 a 25 días y su período de contagio oscila desde 7 días antes de la aparición de la tumefacción hasta 9 días después. La incidencia en España antes de la vacunación era de aproximadamente 215.000 casos/año, produciéndose un descenso importante tras el aumento de la cobertura vacunal (Triple vírica) y el VEB puede estar implicado en muchos de estos casos.
AUTORES
Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Lucía Pilar Salag Rubio (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Isabel Abascal Sañudo (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Marina Gutiérrez Parra (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Celia Carpintero Antoñan (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Salomé Sánchez Herrán (Especialista en medicina Familiar y Comunitaria)
CASO CLÍNICO
Niño de 7 años que acude a urgencias por tumefacción y dolor en región parotídea derecha desde esta mañana, dolorosa. No presenta fiebre ni odinofagia. Tiene un cuadro catarral leve. No vómitos ni deposiciones anormales. Ambiente epidémico en el colegio.
Antecedentes personales: Inmunizaciones según calendario vacunal. No enfermedades previas de interés.
Alergias: No alergias medicamentosas conocidas.
Antecedentes familiares: Sin interés. No ambiente infeccioso en domicilio.
En la exploración presenta: temperatura: 36.4, Peso: 24 kg, Escala dolor: 2. Buen estado general. Respiratorio estable. Circulatorio estable. Buen color de piel y mucosas.
Faringe hiperémica sin hipertrofia amigdalar ni exudados. Escasas petequias en paladar blando; Adenopatías laterocervicales bilaterales. Tumefacción entre borde posterior de la mandíbula y apófisis mastoides, levemente dolorosa a la palpación. No eritema en superficie.
ACP: rítmica, no soplos en el momento actual. Buena ventilación bilateral sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No defensa. Ruidos presentes. Zona testicular normal. Piel integra sin exantemas ni petequias. Meníngeos (-).
Locomotor: normal
Analítica: – Frotis faríngeo: Ag estreptococo A Negativo. Cultivo: Flora mixta.
Hemograma: Leucocitos 10.800 (44,2%S; 44,7%L; 9,4%M). Resto normal.
Bioquímica: Normal; PCR 0,12 mg/dL.
Serología: Citomegalovirus IgG y IgM Negativo. Virus Epstein-Barr IgG Negativo. Virus Epstein-Barr IgM Positivo. (Precisa nueva muestra a las 2-3 semanas).
Parotiditis IgG: Indeterminado
Se diagnostica de probable parotiditis por Virus EB y se le da el alta con dieta blanda, cuidados locales de la boca, Ibuprofeno si dolor o fiebre y compresas frías en región parotídea.
Posteriormente acude de nuevo por bultoma doloroso a nivel submaxilar/parotídeo derecho. Afebril. No cuenta clínica infecciosa. Refiere no haber desaparecido bultoma desde anterior episodio 2 meses atrás.
Exploración: temperatura: 36.1 Cº Peso: 24 kg. Escala dolor: 3. Nivel consciencia: alerta
Estado general: estable; Respiratorio: estable; Circulatorio (Piel); estable. Faringe sin alteraciones; Otoscopia bilateral normal. Bultoma de unos 3 cm en región submaxilar derecha, refiere doloroso, no adherido a planos profundos.
ACP: rítmica, no se oyen soplos en el momento actual, buena ventilación bilateral sin signos de dificultad respiratoria. Abdomen: blando, depresible, no doloroso a la palpación. No masas ni megalias. No defensa. Ruidos presentes Piel integra sin exantemas ni petequias. Meníngeos (-)
Hemograma: Leucocitosis con monocitosis. Bioquímica: Normal, P.C-Reactiva 5.7 mg/l
Mantoux: negativo.
Citomegalovirus IgG -IgM Negativo
Epstein-Barr virus IgG Positivo.
Parvovirus B19 IgG: Negativo y Parvovirus B19 IgM: Indeterminado. Se detecta seroconversión a virus Epstein-Barr.
Se le realiza ecografía, observándose un aumento de tamaño de la glándula parótida derecha, principalmente del polo inferior, que muestra áreas hipodensas mal definidas, probablemente debido al componente edematoso, con aumento de la vascularización, sugestivo de proceso inflamatorio. Se observan pequeños ganglios subcentimétricos periglandulares. Imagen compatible con proceso inflamatorio de la glándula parótida derecha.
Se diagnostica de parotiditis por virus de Epstein-Barr se le pone tratamiento con Dalsy de 3 a 5 días, presentando una buena evolución.
DISCUSIÓN
La parotiditis es una inflamación de las glándulas salivares parótidas:
-Parotiditis epidémica (paperas): La mayoría de los casos de parotiditis aguda son debidos a la infección por el virus de la parotiditis epidémica, y ocurren en la infancia y la adolescencia.
-Parotiditis aguda supurada: Es un trastorno infrecuente que suele ocurrir en pacientes postquirúrgicos, ancianos o en el periodo neonatal.
– Parotiditis recurrente: Es un trastorno raro, de etiología desconocida, que se caracteriza por episodios repetidos de tumefacción parotídea dolorosa, generalmente unilateral. Suele presentarse entre los 3 y 6 años, con un patrón de recurrencia no establecido, es autolimitada (4-7 días por episodio) y desaparece después de la pubertad.
El aumento de tamaño de la glándula parótida produce una tumefacción visible que se distribuye de un modo bastante regular por encima y por debajo del ángulo de la mandíbula.
Etiología: Virus de la parotiditis epidémica, Virus Epstein-Barr, enterovirus, parainfluenza 1 y 3, adenovirus, influenza A, VIH, Coxsackie, ECHO, citomegalovirus (CMV) y virus de la coriomeningitis linfocitaria.
Clínica: Alrededor del 30% de las infecciones son subclínicas.
Los síntomas clásicos son tumefacción bilateral o unilateral de la glándula parótida (presente hasta 10 días) y fiebre de hasta 40 °C que dura entre 1 y 6 días. La parotiditis puede estar precedida durante varios días por síntomas inespecíficos, como malestar general, fiebre, cefalea, mialgias y anorexia.
Puede haber fiebre alta y suele haber afectación bilateral (en un 25% de los casos es unilateral y en un 10% de los casos participan otras glándulas salivares). El cuadro clínico incluye cefalea, vómitos, fiebre y rigidez de nuca, es benigno y no causa secuelas, al contrario que la encefalitis (0,1% de las infecciones por virus de parotiditis epidémica) en la que además se observa importante alteración del nivel de conciencia.
El diagnóstico clínico se basa fundamentalmente en una anamnesis cuidadosa y una exploración física completa.
El virus de la parotiditis puede aislarse de los lavados faríngeos, orina, líquido cefalorraquídeo (LCR) y de otros líquidos corporales. Existen diversas pruebas serológicas para confirmar el diagnóstico, aunque el diagnóstico puede establecerse sólo con los hallazgos clínicos, con frecuencia es útil aspirar con una aguja el ganglio inflamado para hacer cultivo y tinciones ácido-alcohol resistente y de Gram. Otra prueba a considerar es la prueba de la tuberculina.
Pueden aparecer secuelas graves sin parotiditis manifiesta. Aunque se observan signos meníngeos en el 10-30% de los casos, la meningoencefalitis es rara. La mayoría de los casos con afectación encefálica cursan con fiebre, vómitos, meningismo, cefalea y algunas veces convulsiones; el líquido cefalorraquídeo (LCR) muestra linfocitosis.
Aunque la orquitis de la parotiditis es rara, a veces se observa en los varones antes de la pubertad, (en un 14-35%). Suele ser unilateral y aparece al cabo de 4-8 días (hasta 6 semanas) después de la parotiditis y presenta una duración media de 7-10 días. Puede también presentarse epididimitis o un hidrocele reactivo. Aunque en el 7-13% de los casos puede haber trastornos de la fertilidad, la esterilidad completa es infrecuente.
De 1 a 3 semanas después de la parotiditis puede aparecer una poliartritis monoarticular o migratoria que desaparece de manera espontánea. A menudo hay fiebre con aumentos variables de la velocidad de sedimentación globular (VSG). Otras complicaciones raras de la parotiditis son: tiroiditis, nefritis, pancreatitis, miocarditis, mastitis y otras manifestaciones sistémicas.
En un 5% de las mujeres postpuberales se produce una ooforitis que raramente causa esterilidad.
El tratamiento es paliativo y consiste en analgésicos/antitérmicos, líquidos y reposo.
Los pacientes con parotiditis deben ser sometidos a aislamiento respiratorio y no deben acudir a la escuela o a la guardería hasta que hayan desaparecido todas las manifestaciones de la enfermedad. Por lo general, este período dura 9 días tras el inicio de la tumefacción de la parótida.
Revisión del estado vacunal del paciente y sus contactos y vacunación de los susceptibles con vacuna triple vírica. Pueden aparecer brotes epidémicos a pesar de haber conseguido unas tasas de vacunación elevadas.
Aunque la mayoría de los pacientes se recuperan por completo, existen casos en los que quedan secuelas persistentes, como parálisis, convulsiones, parálisis de los pares craneales e hidrocefalia. Tras la enfermedad hay que evaluar la audición, ya que estos pacientes pueden presentar hipoacusia incluso en ausencia de encefalitis.
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