Valoración de la sarcopenia y nutrición en el anciano frágil

Valoración de la sarcopenia y nutrición en el anciano frágil

RESUMEN

La sarcopenia se define como un síndrome geriátrico en el que se objetiva una disminución progresiva de la masa muscular, de su calidad y, por ente, de su función. Es una patología muy prevalente, de origen multifactorial (edad, predisposición genética, estilos de vida…) asociada a comorbilidades y mal pronóstico (lentitud en la velocidad de la marcha, deterioro de la movilidad, inactividad física…); las consecuencias descritas en sujetos con sarcopenia incluyen mayor frecuencia de caídas, deterioro funcional, discapacidad, frecuentes ingresos hospitalarios, deterioro de la calidad de vida y mayor probabilidad de muerte.

AUTORES

Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Ofelia Casanueva Soler (Residente en Medicina Familiar y Comunitaria)

Silvia Espinosa Haro (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Mª Luisa Martín Goujat (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Celia Carpintero Antoñan (Residente en Medicina Familiar y Comunitaria)

Es fundamental cuando se pretende estudiar la etiología de a fragilidad, tener en cuenta la sarcopenia, ya que esta supone un deterioro en la adaptación del individuo y una vulnerabilidad del anciano, no solo ante situaciones médicas, sino también económicas y sociales. Uno de los puntos de intervención fundamentales es la nutrición, por lo que se hace necesaria una adecuada valoración nutricional que permita iniciar un soporte dietético si fuera necesario.

CASO CLÍNICO

Varón de 92 años que acude a nuestra consulta para revisión y cura de herida tras ser dado de alta en Traumatología, donde estuvo ingresado hace un mes por fractura intraarticular de cadera izquierda y le colocaron una prótesis completa.

Nuestro paciente es viudo desde hace 3 meses, vive solo en un área rural, aunque tiene 3 hijos que acuden regularmente a visitarlo; es parcialmente dependiente para actividades básicas de la vida diaria (Barthel 80), presenta sus funciones intelectuales superiores adecuadamente conservadas y, hasta su caída, deambulaba sin ayuda, llegando  a pasear varios kilómetros al día.

Como antecedentes personales destacan hipercolesterolemia en tratamiento con estatinas, hipertensión arterial (HTA) en tratamiento antihipertensivo, un IAM hace más de 10 años que precisó 2 stents, por lo que toma antiagregantes, HBP en tratamiento con antagonistas alfa-1 y una discreta IRC con cifras de creatinina e torno a 1,50; debido a la intervención quirúrgica reciente, se inyecta heparina de bajo peso molecular; además, desde la muerte de su esposa, está tomando benzodiacepinas de vida media para conciliar el sueño, estando pendiente de valoración por nuestra parte para iniciar un ISRS por cierta tristeza y apatía, descrita por sus hijos.

Durante la cura, hablamos con el paciente, al que notamos distímico, pesimista con la recuperación y considerablemente más delgado. Acude con una hija, quien refiere escasa ingesta alimentaria y vida cama-sillón, pese a que le han recomendado deambulación precoz y niega dolor en la región intervenida.

DISCUSIÓN

El envejecimiento de la población mundial, hace que la incidencia de ancianos frágiles aumente, tal como refleja el estudio SHARE (Survey of Health, Aging and Retirement in Europe), con más de 85.000 ancianos procedentes de 19 países, en el que se obtuvo una prevalencia global de fragilidad del 17%, alcanzando en España un 27,3% y un 50,9% de prefragilidad.

Con el objetivo de determinar criterios diagnósticos y establecer una población diana, se realizó un estudio multicéntrico americano llamado LIFE (The Lifestyle Interventions and Independence for Elders), cuyos resultados mostraron que un programa estructurado de actividad física moderada reducía la incidencia de deterioro funcional en 2,6 años de seguimiento; sin embargo, una de las limitaciones del estudio es la ausencia de una detallada intervención sobre los aspectos nutricionales. Por otra parte, se está llevando a cabo un estudio europeo denominado SPRINTT (Sarcopeni and Physical Frailty in older people: Multicomponent Treatment Strategies), que pretende definir un ámbito experimental que facilite la investigación farmacéutica y tecnológica, así como la identificación de biomarcadores con el objetivo de ofrecer opciones de tratamiento adecuadas para el anciano frágil con sarcopenia, mejorando así su calidad de vida.

Desde un punto de vista fisiopatológico, la pérdida de masa muscular es patente ya desde la 4ª década de la vida, lo cual se conoce como sarcopenia primaria y es debido fundamentalmente a una alteración en la síntesis y degradación proteica, en una situación proinflamatoria (ya que con el envejecimiento se incrementan la interleucinas IL1 e IL6 y el TNF), acompañado de alteraciones hormonales y disfunción mitocondrial. Por otra parte, se puede hablar de una sarcopenia secundaria a inactividad física, a enfermedades o relacionada con aspectos nutricionales, tales como baja ingesta, malabsorción o trastornos gastrointestinales.

De forma global, se han empleado dos indicadores diagnósticos, que son el índice de masa muscular (IMM) y el índice de masa esquelética (IME). Sin embargo, son difíciles de establecer desde Atención Primaria, por lo que nuestro papel se basa en identificar factores de riesgo de fragilidad, tales como el deterioro funcional con pérdida de independencia, un deterioro de la calidad de vida, pérdida ponderal, fatigabilidad, debilidad, velocidad de la marcha lenta, bajo nivel de actividad física…Pruebas como el test del equilibrio, la marcha en tándem, la velocidad de la marcha y el test de levantarse de la silla (pidiéndole que cruce los brazos sobre el pecho previamente), forman parte del SPPB (Short Physical Perdormance Battery), de fácil aplicación y útil para valorar la funcionalidad y la forma física, basándose en la musculatura de los cuádriceps.

La reducción de masa muscular, con el consiguiente deterioro funcional responsable de las manifestaciones clínicas de la sarcopenia, está íntimamente relacionado con la desnutrición mantenida, ya que para lograr una adecuada síntesis proteica muscular es necesario el aporte de todos los aminoácidos esenciales procedentes de la dieta, por lo que un correcto enfoque multidisciplinar terapéutico del paciente sarcopénico incluiría un soporte nutricional óptimo acompañado de ejercicio físico.

Sin embargo, se ha demostrado que el 22-41% de los mayores de 50 años no cubren los requerimiento proteicos diarios, que se han establecido en 1,0-1,2 g/kg de peso/día para ancianos sanos; la prevalencia de desnutrición varía entre el 13% y más del 50% en función de la ubicación del anciano (comunidad, hospital o residencia), objetivándose una incidencia de desnutrición al alta hospitalaria del 50% en mayores de 85 años según el estudio español PREDyCES. En consecuencia, se hace necesaria una adecuada valoración del estado nutricional y de la ingesta dietética, con el objetivo de identificar causas subyacentes reversibles.

En el diagnóstico diferencial del anciano con pérdida de peso deben tenerse en cuenta:

• La anorexia del envejecimiento, que es la coexistencia fisiológica de factores de riesgo tales como la alteración de los sentidos del gusto y el olfato, que conducen a dietas monótonas, escasas y a veces desequilibradas, por lo que suele ser el primer paso de la pérdida ponderal en el anciano.
• Factores psicosociales y consumo de fármacos que conllevan escasa ingesta energética.
• La caquexia (en la que además de sarcopenia hay disminución de peso de todos los componentes corporales), habitualmente asociada a enfermedades agudas o crónicas, por lo que debe descartarse que la desnutrición sea secundaria a estas.

Una correcta anamnesis es muy útil para detectar factores de riesgo y polifarmacia, así como dietas restrictivas, empleo de suplementos, consumo de fármacos con efectos secundarios gastrointestinales. Existen múltiples cuestionarios de detección del riesgo nutricional, siendo el MNA (Mini Nutritional Assessment) y su versión corta MNA-SF (Short Form) los más usados en la población anciana, ya que permiten estudiar varios apartados por separado y detectar posibles causas para incorporar su corrección al plan terapéutico, al abarcar parámetros antropométricos, valoración global, historia dietética, autopercepción del estado de salud y situación nutricional.

Además, la albúmina es una determinación bioquímica que puede ser de utilidad, ya que es predictor de morbimortalidad relacionada con la situación nutricional; sin embargo, sus valores no dependen únicamente de la situación nutricional y se modifican en estados inflamatorios, por lo que se recomienda la determinación simultánea de la proteína C reactiva.

Toda intervención nutricional se basa en la optimización de la dieta en función de la evidencia existente, por lo que dentro de los patrones dietéticos apostaremos por generalizar la denominada dieta mediterránea, que incluye ingesta elevada de fruta, frutos secos, verduras, cereales, legumbres y pescado, con un descenso del consumo de carne, grasas animales o productos lácteos; sin olvidar hacer hincapié en el papel de la hidratación y el ejercicio físico.

Para mantener una adecuada masa muscular se requiere una ingesta proteica del 1,0-1,2 g/kg de peso/día en ancianos sanos, pero en ancianos desnutridos o en riesgo de desnutrición, se recomendarán en torno a 1,2-1,5 g/kg de peso/día. El máximo de síntesis proteica, se consigue con una ingesta teórica de 25-30 g de proteína por comida, por lo que por debajo de ese nivel la síntesis es inadecuada y se debe plantear una suplementación oral.

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