Intento autolítico en paciente con trastorno mixto ansioso-depresivo. Caso clínico
RESUMEN
El suicidio se encuentra entre las catorce causas más frecuentes a nivel mundial, entre las diez primera si nos ceñimos a occidente y en España es la primera causa de muerte externa, triplicando en 2016 a las muertes por accidente de tráfico.
AUTORES
Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Isabel Abascal Sañudo (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Celia Carpintero Antoñan (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Silvia Espinosa Haro (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Lucía Pilar Salag Rubio (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Marina Gutiérrez Parra (Residente 3º año Medicina Familiar y Comunitaria)
Mª Luisa Martín Goujat (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)
Suele subyacer una enfermedad psiquiátrica. Estas junto a la falta de esperanza, la existencia de intentos previos, el consumo de alcohol u otras sustancias y la impulsividad se encuentran entre los factores de riesgo más importantes.
Siempre que se sospecha hay que evaluar el riesgo, punto en el que los médicos de Atención Primaria tienen un papel clave, al ser los que más contacto mantienen con el paciente. En caso de riesgo inminente o intento consumado se deben garantizar la seguridad del paciente y atención psiquiátrica.
CASO CLÍNICO
Mujer de 53 años, separada, vive con sus dos hijos uno de los cuales es dependiente debido a retraso mental y trastorno obsesivo-compulsivo.
Antecedentes personales: No alergias medicamentosas conocidas. Enfisema pulmonar. Trastorno depresivo reactivo a situación familiar y económica en seguimiento de forma ambulatoria por Unidad de Salud Mental. En tratamiento con: Venlafaxina 75 mg al desayuno y 150 mg a la cena, Clonazepam 0,5 mg 1 comprimido al desayuno, comida y cena; y Omeprazol 20 mg a la cena.
Acude a urgencias tras importante ingesta medicamentosa hace unos 30 minutos (9g de Venlafaxina, 25 mg de Lorazepam, 20 mg de Clonazepam, 3,6 g de Gabapentina, 280 mg de Fluoxetina). Lleva varios días pensando y preparando la ingesta. Ha dejado una nota de despedida. En un primer momento niega desencadenantes.
A la exploración física consciente y orientada en las tres esferas. Discurso coherente. Ánimo triste, anhedonia, apatía. No síntomas psicóticos. Ideación autolítica persistente. Se coloca sonda nasogástrica (SNG), se administra carbón activado y flumazenilo. La paciente permanece en todo momento consciente, alerta y estable. Se traslada al hospital donde se monitoriza y se hace interconsulta a psiquiatría.
Al contar con apoyo familiar, y medios de contención decide ingreso en Hospital de Día donde se ajusta el tratamiento, se objetiva clínica ansioso-depresiva mixta reactiva a situación económica e hijo enfermo. La paciente verbaliza que en los días previos al intento habían ingresado a su madre en una residencia lo que aumento su ansiedad al sentirse culpable de no poder cuidarla por problemas físicos. Evoluciona correctamente, distanciándose de la ideación y se decide alta con psicoterapia y los siguientes psicofármacos: Venlafaxina 225 mg retard al desayuno, mirtazapina 15 mg a la cena, y Clonazepam 0,5 mg cada 8 horas.
DISCUSIÓN
Aproximadamente 4000 personas fallecen por suicidio en España cada año, siendo la primera causa de muerte externa. Y si sumamos que por cada intento consumado hay 40-50 fallidos, nos ponemos en perspectiva del grave problema al que nos enfrentamos.
El médico de Atención Primaria tiene un papel privilegiado a la hora de advertirlo, dada la frecuencia con la que tiene contacto con el paciente. Hasta el 75% de los pacientes que consuman el intento han ido a la consulta en el año previo, frente al 33% que ha sido valorado por un psiquiatra. Si nos ceñimos al mes previo estas cifras bajan al 45% y 20 % respectivamente. Esto pone en evidencia la gran importancia de estar alerta detectando factores de riesgo, no dudando en preguntar si existe ideación y tratando en consecuencia.
Los factores de riesgo más importantes son los siguientes:
- Trastorno psiquiátrico.
Hasta el 90% de los pacientes que lo intentan y el 95% de los que lo consuman tienen un trastorno psiquiátrico subyacente.
La depresión, el trastorno bipolar, los problemas relacionados con el alcohol y otras sustancias adictivas, los trastornos de personalidad, el trastorno de ansiedad, el trastorno por estrés post-traumático y el delirium son los que más se relacionan con riesgo de ideación autolítica. En la bibliografía disponible se ha observado que claramente el riesgo aumenta con la patología mental, pero hay más discordancia acerca si alguno de ellos lo eleva más que lo demás.
Si queda más patente que a más gravedad de la patología, más riesgo. Si bien en la población general el riesgo es de 0,5%, en paciente seguido en consultas ambulatorias de psiquiatría de 2,2 %, en paciente con diagnóstico de trastorno de ánimo que no ha manifestado ideación del 4% y del 8,6% en los pacientes que sí han verbalizado dicha ideas.
También se ha observado que la suma de trastornos (por ejemplo trastorno del ánimo en paciente con trastorno personalidad previo) aumenta más el riesgo autolítico.
De todos los síntomas de la enfermedad mental, el más relacionado con la ideación parece ser la falta de valía, y de esperanza.
Las personalidades con rasgos de impulsividad también parecen relacionarse con más riesgo, siendo esto más relevante en jóvenes y determinados trastornos de personalidad.
- Intento autolítico previo.
Es el factor predictor más importante aumentando el riesgo hasta en 5-6 veces. El 50% de los pacientes con intentos consumados tienen un intento frustrado previo.
- Edad, sexo y raza.
El suicidio consumado aumenta con la edad aunque las personas jóvenes lo intentas más.
Los hombres suman más gestos consumados (hasta 3 veces más), pero las mujeres suelen intentarlo más (hasta 2 veces más). Los hombres de edad avanzada son los que más intentos consumados acumulan.
En cuanto a la raza, en EEUU, había predominio entre los caucásicos, pero en los últimos años se ha venido igualando.
- Ocupación laboral.
Parece que las personas que ocupan puestos que requieren menor cualificación tienen mayor riesgo. Así como se ha visto un incremento en épocas de crisis económica, en personas en desempleo, etc.
También hay profesiones donde el riesgo es mayor, como los militares, los médicos…
- Familia.
Las personas sin lazos familiares (solteros, viudas, separados) y las personas que viven solas, independientemente si tienen hijos, etc tiene mayor riesgo.
- Enfermedad física.
Enfermedad terminal, dolor crónico, cirugía reciente aumentan el riesgo.
- Antecedentes familiares.
El 30-50% tiene antecedentes familiares, pero no queda claro si tiene relación con el aumento de incidencia de enfermedad psiquiátrica. También hay factores ambientales, por ejemplo en marido-mujer de una persona con intentos autolíticos aumenta el riesgo.
- Problemas en la infancia.
Haber sido víctima de abusos, convivir con personas con adicción a sustancias/enfermedad psiquiátrica, problemas familiares, divorcio o separación de los padres aumenta el riesgo.
- Otros.
El acceso a medios lesivos como armas de fuego, vivir en lugares rurales, duelo, cociente intelectual bajo, edad paterna avanzada, homosexualidad y bisexualidad, etc
En cambio el apoyo familiar y social, el embarazo, tener hijos (especialmente a las mujeres) y la religiosidad son factores protectores frente a la ideación autolítica.
A la hora de realizar la evaluación del paciente es importante no tener miedo a preguntar, dado que no solo no aumenta el riesgo, si no que posibilita el poner en marcha medidas. Una vez que sabemos que hay ideación, hay que indagar en planificación, preparación, qué métodos ha pensado, qué le frena.
Pese a que sin duda es beneficioso, el valor predictivo de las distintas escalas es bajo, incluso la que parece más sensible: la escala de desesperanza de Beck, tiene muy baja especificidad.
No hay evidencia que el cribado en la población general sea beneficioso.
El manejo cuando se detecta ideación o gestos autolíticos empieza disminuyendo el riesgo inmediato garantizando la seguridad del paciente permaneciendo acompañado, quitando medios potencialmente lesivos de su alcance y recibiendo asistencia psiquiátrica lo antes posible.
Una vez garantizada la seguridad inicial hay que investigar qué hay debajo, factores precipitantes, enfermedad psiquiátrica basal, factores de riesgo e instaurar tratamiento. En metaanálisis la psicoterapia, concretamente la terapia cognitiva-conductual y la enfocada en el problema son las que más han disminuido el riesgo de suicidio a largo plazo. En cuanto a los fármacos se ha observado en distintos trabajos que el litio, probablemente por su función como estabilizador del ánimo, disminución de la agresividad e impulsividad. En cuanto a los antidepresivos, hay menos evidencia, incluso hubo polémica en pacientes jóvenes en las primeras semanas de tratamiento puede aumentar el riesgo, aconsejándose informar a los pacientes de dichas características. De todas formas, cabe decir que sólo el 6-14% de los pacientes que se suicidan estaban con tratamiento óptimo.
También es aconsejable realizar seguimiento del paciente tras el alta, si precisó ingreso, dado que es un tiempo de gran riesgo. En lo cual también tiene un papel clave el médico de Atención Primaria, posibilitando que el paciente siga sintiéndose respaldado.
BIBLIOGRAFÍA
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