No todo es conjuntivitis: el peligro de los corticoides oculares en la queratitis herpética

RESUMEN

El ojo rojo es la patología oftalmológica más frecuente en Atención Primaria, constituyendo un signo cardinal de inflamación ocular presente en muy diversas entidades clínicas. Unas adecuadas anamnesis y exploración física permitirán al médico efectuar un diagnóstico diferencial de calidad, optimizando el tratamiento farmacológico y reconociendo los signos de alarma.

AUTORES

Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Ofelia Casanueva Soler (Residente en Medicina Familiar y Comunitaria)

Nuestro caso clínico versa sobre un herpes ocular, cuya clínica en fases precoces es muy similar a una conjuntivitis, mientras que su tratamiento es radicalmente diferente. La queratitis por herpes simple es la infección corneal del VHS, cuyos signos y síntomas incluyen ojo rojo, lagrimeo, fotofobia y sensación de cuerpo extraño. Las recurrencias pueden dar lugar a hipoestesia, ulceración o cicatrización permanente de la córnea. Su diagnóstico se basa en el aspecto típico de las úlceras corneanas dendríticas tras tinción con fluoresceína. El tratamiento se realiza con agentes antivíricos tópicos y orales y antiinflamatorios.

CASO CLÍNICO

Varón de 37 años que acude a urgencias por molestias oculares en ojo derecho. Hace dos días fue visto en el mismo servicio por ojo rojo, sensación de cuerpo extraño y lagrimeo, diagnosticándose de conjuntivitis de probable etiología viral e iniciándose tratamiento con colirio de Tobramicina y Dexametasona. Refiere empeoramiento de la clínica, asociando, además de la clínica previa, fotofobia, visión borrosa y dolor en ojo derecho.

Antecedentes personales: Fumador de 15 cigarros/día, niega otros hábitos tóxicos. Niega enfermedades médicas o quirúrgicas de interés. Niega tratamiento habitual.

Alergias: No alergias medicamentosas ni ambientales conocidas.

Antecedentes familiares: Sin interés. No ambiente infeccioso en domicilio.

En la exploración presenta: Temperatura: 36.5, Peso: 78 kg, Escala dolor: 7. Buen estado general. Normohidratado, normoperfundido, normocoloreado, eupneico.

El ojo derecho se observa con hiperemia conjuntival, párpados edematosos sin otras lesiones y epífora. Pupila derecha ligeramente miótica, normorreactiva aunque con fotofobia intensa, córnea transparente. Se evidencia una agudeza visual de 0,63 por el ojo derecho, frente a 1 con el izquierdo. Tras la tinción con Fluoresceína se observa una captación en la región central de la córnea en forma de úlcera dendrítica.

Se diagnosticó de úlcera herpética en ojo derecho con probable uveítis secundaria a corticoides e infección por VHS, tratándose con Ganciclovir gel oftálmico 1,5 mg/g, Diclofenaco colirio 1 mg/dl, Tobramicina colirio 3mg/ml (para evitar sobreinfección bacteriana), Aciclovir comprimidos 800 mg/día y AINEs.

Así mismo, se remitió al paciente al servicio de Oftalmología de forma urgente, quienes, tras examinar al paciente con la lámpara de hendidura, objetivaron úlcera dendrítica corneal típica de VHS, uveítis anterior y queratitis disciforme secundarias a infección por VHS agravada por corticoides.

DISCUSIÓN

Dada la importancia del manejo del ojo rojo, se expone a continuación una clasificación basada en criterios clínicos para orientar el diagnóstico desde Atención Primaria:

Ojo rojo sin otra clínica acompañante: hiposfagma o hemorragia subconjuntival.
Ojo rojo + legaña: conjuntivitis.

o Bacteriana: secreción purulenta y sensación de cuerpo extraño

o Vírica: secreción acuosa, escozor y adenopatía dolorosa preauricular.

o Alérgica: secreción acuosa, picor y papilas en conjuntiva palpebral.

Ojo rojo + dolor: epiescleritis o escleritis.
Ojo rojo + dolor + epifora + pérdida de visión: queratitis. Son fluoresceína positivas. Entre sus causas están el herpes, la rosácea, infecciones en portadores e lentes de contacto, malas oclusiones…
Ojo rojo + dolor + pérdida de visión + fotofobia + miosis: uveítis.
Ojo rojo + dolor + pérdida de visión + midriasis + cortejo vegetativo: glaucoma agudo. La tinción con fluoresceína resulta de mucha utilidad ante cuadros de ojo rojo con clínica dudosa o pacientes de anamnesis dificultosa, ya que su captación es positiva para todas las queratitis, conformando en la herpética una úlcera dendrítica prácticamente patognomónica y permitiéndonos un diagnóstico y un tratamiento correcto. El uso de corticoides en oftalmología puede ser perjudicial para el paciente con herpes oftálmico, ya que, por su efecto inmunosupresor, facilitan la replicación viral, su extensión, recidiva y sobreinfección. Además disminuyen la cicatrización, lo cual es especialmente importante a nivel corneal, donde pueden incluso llegar a su reblandecimiento y destrucción, produciéndose una queratitis epitelial superficial.

Pese a ello, los corticoides constituyen el tratamiento de elección en la queratitis herpética, controlando la inflamación y reducción de la duración del proceso (estudio HEDS, Herpetic Eye Disease Study). Sin embargo siempre debemos asociar antivíricos para disminuir la posibilidad de recidiva infecciosa, los tópicos han demostrado su utilidad, y en algunos estudios los orales también lo ha hecho, sobre todo en la reducción de la frecuencia de reactivación. Por lo tanto, se ha planteado la posibilidad de que sea más seguro empezar el tratamiento con antivíricos e introducir después los corticoides, ya que en muchos pacientes con úlcera dendrítica existe replicación viral.

La queratitis disciforme es una de las consecuencias del uso de corticoide sin antivírico que presenta nuestro paciente, consistente es un área localizada más en profundidad con edema y opacidad corneal secundaria, acompañada de uveítis anterior, produciéndose dolor y pérdida de visión. No debemos confundirla con la queratitis del estroma, en la que se produce necrosis del mismo, con clínica de dolor intenso, fotofobia, sensación de cuerpo extraño y deterioro de la agudeza visual.

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