Sedación paliativa: “curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”

Sedación paliativa: “curar a veces, aliviar a menudo, consolar siempre”

RESUMEN

Como especialista en personas que es el Médico de Familia, es una realidad la cada vez más frecuente atención domiciliaria al paciente con patología terminal, siendo muy necesaria una correcta formación en el cuidado en la agonía del enfermo y su familia, con el objetivo de que sus últimos días sean lo más confortables posibles y previniendo así  el duelo patológico.

AUTORES

Aránzazu Aleixandre Catalá (Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria)

Ofelia Casanueva Soler (Residente en Medicina Familiar y Comunitaria)

La situación avanzada y terminal se caracteriza por la presencia de una enfermedad incurable y progresiva, con posibilidades limitadas de respuesta al tratamiento curativo, asociada a la presencia de síntomas de difícil control, a un impacto emocional sobre enfermo, familia, y equipo sanitario, así como a un pronóstico limitado de vida.

La sedación paliativa es una maniobra terapéutica cuyo objetivo final es proteger al paciente frente al distress emocional, lo cual que no puede conseguirse sin disminuir su nivel de conciencia.

CASO CLÍNICO

Varón de 64 años cuyo antecedente personal más reseñable es un carcinoma de laringe en estadío avanzado con infiltración local de estructuras vasculares cervicales y metástasis pulmonares en LMD y LID, diagnosticado hace 1 año, tratado con varias tandas de radioterapia sin éxito y en seguimiento coordinado por la Unidad de Cuidados Paliativos y Atención Primaria. El paciente presenta un nivel aceptable de independencia para las actividades básicas de la vida diaria, conservando la deambulación sin ayuda y un estado nutricional adecuado. Tiene muy buen apoyo familiar, con su mujer como cuidadora principal y tres hijos, una de ellas enfermera.

Desde el inicio del diagnóstico, ha tenido dolor regional, náuseas y estreñimiento, bien controlados con Metamizol 575 mg/8h alterno con Paracetamol 1g + Tramadol 100 mg / 8 h, Metoclopramida 10 mg / 8 h y Lactulosa 30 ml / 24h; tiene rescates de cloruro mórfico (CLM) de 5 mg subcutáneos y enemas, que ha precisado de forma puntual.

Desde hace una semana, se queja fundamentalmente de una astenia progresiva y disnea de moderados esfuerzos, con saturaciones siempre por encima de 90%, que en los últimos días se han acompañado de accesos de tos con expectoración ligeramente hemoptoica, con la consiguiente aparición de insomnio, ansiedad y miedo al dolor y a la muerte. Intensificamos el tratamiento con diazepam 5 mg/ 8h, con posibilidad de aumentar las dosis de rescate; no obstante, el tratamiento es poco eficaz y el paciente comienza a quejarse de dolor costal derecho mal controlado y disfagia de líquidos, por lo que hace 2 días acordamos con la familia colocar un acceso subcutáneo para administración de cloruro mórfico 10 mg/8h y Midazolam 2,5 mg /8h, con buen control y tolerancia, manteniendo el paciente un nivel de consciencia aceptable.

Hoy acudimos alertados por su esposa, quien ha objetivado mayor hemoptisis en el esputo. Encontramos al paciente consciente y orientado, angustiado, con restos hemáticos en la ropa y a su mujer, llorando. Mientras evaluamos se produce un acceso de tos con hemoptisis masiva, por lo que iniciamos sedación paliativa con un bolo de 20 mg de Midazolam sc, que es efectivo y en pocos segundos produce en el paciente un coma farmacológico. Hablamos con su mujer, quien se encuentra sobrepasada e incapaz de sobrellevar la agonía de su marido, por lo que, de acuerdo con los hijos, se comenta el caso con Unidad de Cuidados Paliativos y se decide traslado a hospital de referencia para ingreso, donde se mantuvo la sedación paliativa con dosis continuas de Midazolam y Morfina sc hasta su éxitus 5 horas después.

DISCUSIÓN

La sedación paliativa es la maniobra terapéutica indicada tanto para prevenir el distress, previsible y cierto, producido por una maniobra diagnóstica, maniobras terapéuticas o en circunstancias propias de una enfermedad, como para tratar un síntoma físico o psicológico refractario a otros tratamientos. Está indicada por los profesionales ante una situación concreta del paciente, lo cual implica la intención deliberada (sopesada y compartida) de disminuir el nivel de conciencia como estrategia terapéutica. El objetivo final es la disminución de la excitación del sistema nervioso central de un paciente frente a una situación real o ficticia que es vivida como una amenaza insuperable, permitiéndole un estado de cierta indiferencia frente a la amenaza.

No es extraña la confusión popular con la eutanasia, aunque nada tienen que ver, ya que en la sedación la intención es aliviar un distress intolerable, el procedimiento es la administración de un fármaco sedante y el resultado es el alivio del distress; mientras que en la eutanasia el objetivo es producir la muerte del paciente, mediante la administración de un fármaco letal y el resultado buscado es la muerte.

Antes de indicar la sedación hay que asegurarse que se cumplen las siguientes garantías éticas:

• Existencia de un síntoma refractario

El problema a tratar es refractario, bien porque las tentativas terapéuticas previas han fracasado o no son apropiadas en el contexto del paciente o porque el tiempo real de maniobra para tratarlos es insuficiente para garantizar el bienestar del paciente.

• Cumplir el objetivo de disminuir el sufrimiento

No disminuir el nivel de conciencia más allá de lo necesario para garantizar la confortabilidad del paciente.

• Existencia de consentimiento

Procurar obtener del paciente el consentimiento para la disminución de la conciencia, si fuese posible con antelación a la situación de crisis. Es suficiente con el consentimiento verbal, pero es imprescindible que conste en la historia clínica. En caso de que el paciente no pueda o no desee participar en la toma de decisiones, intentar que la familia informe sobre los valores o deseos que explícitamente o implícitamente pudo manifestar el paciente ante situaciones parecidas a las actuales. Sin embargo, si la familia no se ve con ánimos de consentir, la responsabilidad final sobre el bienestar del paciente es del equipo terapéutico y que desde el punto de vista ético-legal no es imprescindible la participación de la familia.

• Muerte cercana

Solo es aplicable cuando se trata de la sedación en el periodo de últimos días o de agonía.

• El proceso de toma de decisiones ha de quedar consignado en la historia clínica (curso clínico, hojas de Enfermería, etc.) de forma que sea siempre posible reconstruir el proceso de toma de decisiones y el tratamiento utilizado.
• Debe garantizarse, por escrito y verbalmente, que la información de la nueva estrategia terapéutica llega a todos los que van atender al paciente (todos los turnos y médicos de guardia).
• Se debe explicitar a la familia la entrada en situación de últimos días y la previsión de muerte cercana del paciente.
• Suministrar la información de muerte inminente a un paciente en el contexto de alto distress, ya que se indica una sedación, es clínicamente fútil y humanamente cruel, perverso e innecesario.

Respecto al tratamiento, deben considerarse inicialmente aspectos como la vía de administración más adecuada (en función de la situación clínica del paciente, el fármaco, la rapidez de acción y el tiempo previsto de duración de la sedación), mantener el tratamiento analgésico, simplificar el tratamiento farmacológico y supervisar directamente la inducción y los ajustes del mismo. El rescate deberá realizarse siempre con un mismo fármaco, ya que esto facilita el cálculo de las dosis necesarias del paciente.

Los fármacos indicados para cada ocasión y sus posologías se exponen a continuación en el siguiente esquema general, aunque se deben tener en cuenta excepciones, tales como hemorragias masivas o paciente con tolerancia a las medicaciones, en cuyo caso la dosis deberá doblarse

Anexos 

Sedación paliativa.pdf

Anexos – Sedación paliativa

BIBLIOGRAFÍA

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