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Diagnostico del embarazo. Diagnostico de la edad de gestacion. Diagnostico diferencial. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
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Autor: Clara Gallego
Publicado: 23/02/2008
 

En la actualidad, el diagnóstico del parto es sencillo y se basa en pruebas de laboratorio y métodos complementarios, pero antes era un tema delicado que ponía a prueba los conocimientos del obstetra. Se revisan a continuación los métodos de diagnóstico de embarazo, edad de gestación y diagnóstico diferencial.


Diagnostico embarazo y edad gestacion. Diagnostico diferencial. Apuntes de Ginecologia. Medicina.1

Diagnóstico del embarazo. Diagnóstico de la edad de gestación. Diagnóstico diferencial. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

 

En la actualidad, el diagnóstico del parto es sencillo y se basa en pruebas de laboratorio y métodos complementarios, pero antes era un tema delicado que ponía a prueba los conocimientos del obstetra. Se revisan a continuación los métodos de diagnóstico de embarazo, edad de gestación y diagnóstico diferencial.

 

1.- Diagnóstico clínico del embarazo.

 

Diagnóstico en el primer trimestre.

 

Síntomas subjetivos:

 

-          Amenorrea: es el primer y más importante síntoma para la sospecha del embarazo. Debemos considerar como tal un retraso de más de 10 días en una mujer con ciclos regulares. El embarazo es la principal causa de amenorrea en mujeres fértiles, pero no la única. Además, una embarazada puede tener sangrados que pueden inducir a error, y una mujer puede quedar embarazada en un periodo de amenorrea. Dicha amenorrea puede ser primaria (mujer que nunca ha tenido ciclos, que no ha tenido la menarquia) o secundaria, tanto de carácter psicógeno (miedo al embarazo, cambios ambientales, viajes, enfermedades crónicas...) como funcional (hipotiroidismo, hiperprolactinemia, lactancia...).

-          Trastornos neuroendocrinos: nauseas y vómitos (generalmente matutinos y en ayunas), sialorrea, dispepsia, anorexia, alteraciones del olfato y del gusto (tanto antojos como aversiones a alimentos), mareos o lipotimias, somnolencia, irritabilidad, crisis de tristeza...

-          Estreñimiento y meteorismo.

-          Polaquiuria y tenesmo vesical.

-          Alteraciones mamarias: aumento de tamaño, aumento de la tensión, erectibilidad del pezón,...

 

Síntomas objetivos:

 

Aumento en la pigmentación: cloasma gravídico (en la cara, con forma de mariposa), en la línea alba...

Estrías en abdomen y mamas, de color rojo vinoso.

 

Signos vulvovaginales:

·         Sensación de blandura, elasticidad y calor por la hiperemia.

·         Signo de Jacquemier-Chadwick-Johnson: color violáceo de vulva, vagina y cérvix, notable en 8ª semana.

·         Aspereza vaginal.

·         Varices vulvares.

·         Distensión del introito vaginal.

·         Pulso arterial de Osiander: a veces, se hace palpable el pulso de la arteria uterina a través de los fondos de saco vaginales.

·         Vagina se hace más ancha y dilatable.

 

Signos uterinos:

·         Aumento de tamaño del cuerpo uterino, medible y comparable: a las 4 semanas, tamaño de una mandarina; a las 8 semanas, una naranja; a las 12 semanas, una cabeza fetal.

·         Cambios en la forma uterina:

-          Signo de Noble-Budin: en tacto vaginal, aplanamiento de los fondos de saco vaginales al adoptar una forma globulosa.

-          Signo de Piskacek: crecimiento asimétrico por abultamiento de un cuerno uterino, en las primeras fases del embarazo.

·         Cambios en la consistencia uterina: el útero se hace más blando, más pastoso. Signo de Holzapfell: el útero puede apresarse por facilidad en el tacto vaginal combinado.

·         Signo de Loenne: al realizar un sondaje vesical, choca rápidamente con el cuerpo del útero.

·         Signo de Selheim: engrosamiento de los ligamentos uterosacros y sacroilíacos.

·         Signos del cuello y segmento proximal del útero:

-          Signo de Goodell: cambio en la consistencia del útero, similar al de un labio (en mujeres no grávidas, consistencia de una nariz)

-          Signo de Hegar I: por reblandecimiento del istmo, en el tacto vaginal combinado se palpa como si no hubiera nada entre ambas manos.

-          Signo de Hegar II: por reblandecimiento del istmo, se puede pellizcar un pliegue de la cara anterior del útero a la altura del istmo, entre los dedos del fondo de saco vaginal anterior y los que descienden por hipogastrio; debe evitarse, porque implica riesgo de desprendimiento del huevo.

-          Signo del cuello uterino oscilante de Gauss: por el reblandecimiento del cuello uterino, este se desplaza en el tacto vaginal.

-          Signo de Pinard: a partir de 16ª semana, en el tacto vaginal se produce peloteo del feto a través de la pared uterina.

 

Signos mamarios:

·         Hiperpigmentación de la areola – 8ª semana

·         Hipertrofia de las glándulas sebáceas: tubérculos de Montgomery.

·         Erectibilidad del pezón

·         Aumento de la red venosa superficial (red de Haller) – 10ª semana

·         Aparición del calostro – 12ª semana

 

Aparición del latido fetal:

·         Detección mediante estetoscopio de Pinard, en la 2ª mitad del embarazo, se ausculta un ritmo a 120-160 lpm.

·         Detección mediante Doppler, en algún caso antes de la 12ª semana, en un 50% antes de la 14ª semana y en un 98% después de la 14ª.

 

Diagnóstico en el embarazo avanzado.

 

Síntomas subjetivos:

 

Percepción de los movimientos fetales: es una sensación como de “un pajarillo cogido en la mano” (DeLee), que se percibe en la 17ª semana por las multíparas y en la 20ª semana por las nulíparas. Se debe a oleadas del líquido amniótico movido por el feto.

 

Síntomas objetivos:

 

-          Palpación de partes fetales por el médico: hacia la 18ª-20ª semana, si la mujer es delgada, por el peloteo que se provoca en el líquido amniótico; más adelante, permite individualizar partes fetales.

-          Percepción de movimientos activos: más fácil cuanto más avanzado, puede ser por inspección o palpación.

-          Provocación de movimientos fetales: al hacer presión el feto responde con movimientos.

-          Auscultación cardíaca: con el estetoscopio de Pinard se auscultan los tonos con frecuencia de 120-160 latidos por minuto (lpm), a partir de la 16-17ª semana si la mujer es delgada y el corazón está próximo a la pared abdominal. También se pueden auscultar soplos funiculares (del cordón) y soplos placentarios.

 

Todos estos signos clínicos del embarazo se pueden agrupar en otra clasificación más práctica, que se basa en el grado de seguridad que aporta cada uno:

 

Signos inciertos. Trastornos del estado general.

 

Signos probables.

·        Amenorrea

·        Modificaciones de los órganos sexuales: aumento del tamaño del útero y de las mamas, reblandecimiento del útero, aumento de la pigmentación, estrías recientes, color violáceo de vulva...

 

Signos seguros.

·         Percepción de tonos cardíacos.

·         Percepción de movimientos fetales

·         Palpación de partes fetales.


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2.- Diagnóstico bioquímico del embarazo.

 

Casi todos los métodos se basan en la detección de hormona gonadotrópica coriónica (hCG), producida por el trofoblasto.

 

Factor Precoz del Embarazo. Es un factor presente en el suero de las embarazadas y que se manifiesta por inhibir la formación de rosetas de linfocitos. Aparece a las pocas horas, por lo que el test de inhibición de rosetas es positivo a partir de las 24 horas. Es el único test que demuestra embarazo antes de la implantación.

 

Detección de hCG en suero u orina. La hCG es una hormona sintetizada por el trofoblasto, con una subunidad a común con LH, FSH y TSH, y una unidad b específica. Aparece en suero y orina a partir del 6-9º día después de la ovulación, por lo que permite un diagnóstico muy precoz. La hCG sólo se presenta en el embarazo y en raros tumores de la línea germinal. La detección de la hCG puede ser biológica o inmunológica.

 

Métodos biológicos:

-         Prueba de Ascheim-Zondek: inyección de orina a rata impúber, provoca aparición de cuerpo lúteo.

-          Prueba de Friedman: inyección a coneja, provoca aparición de cuerpo lúteo.

-          Prueba de Galli-Mainini: inyección de orina a rana macho en saco linfático, si hay embarazo provoca espermatogénesis.

 

Métodos inmunológicos:

-         Inhibición de hemaglutinación: se mezcla orina problema con suero con anticuerpos anti-hCG, y a continuación con hematíes o bolas de látex con moléculas de hCG en superficie. Si la orina contiene hCG, bloquea los anticuerpos y no hay aglutinación; si no hay embarazo, los anticuerpos se unen a la hCG de los hematíes y producen hemaglutinación (o aglutinación del látex). Capaz de detectar niveles de 0.25-1 U/ml por hemaglutinación, y 1.5-3 U/ml por látex.

-          Aglutinación directa: sólo hay un paso, que consiste en mezclar orina problema con suero con hematíes o látex con anticuerpos anti-hCG en superficie. Son poco específicas y sólo detectan entre 0.5 y 4 U/ml.

-          Técnicas de anticuerpos monoclonales: utilizan anticuerpos específicos de la subunidad beta, por lo que tienen mayor especificidad y capacidad de discriminación. Detecta en el rango de 200mU/ml, pero mantiene un 5% de falsos positivos y un 25% de falsos negativos.

-          Test de un solo paso: utiliza una tira de papel, en uno de cuyos extremos se pone una gota de orina. El líquido se desplaza, y pasa por distintas zonas. En la primera, hay látex coloreado con anticuerpos específicos para hCG; en una segunda zona hay anticuerpos fijados anti-hCG; en una tercera zona hay hCG fijada. Si no hay embarazo, el látex avanza con la orina, no se fija en la segundfa zona y se fija en la tercera, dando una señal de color que es el negativo. Si hay embarazo, se fija la hCG al látex y migran juntos, y se detienen por los anticuerpos fijados, dando una señal coloreada que es el positivo. Es muy sensible, capaz de detectar 25-50 mU/ml.

-          Radio Inmuno Ensayo (RIA): se utilizan anticuerpos marcados con yodo radioactivo, se mide la radioactividad con un contador y permite hacer una lectura cuantitativa de la cantidad de hCG a partir del 9º día.

-          ELISA: también permite cuantificación, y detecta en niveles de 50 mU/ml.

 

3.- Diagnóstico por medios especiales.

 

Radiografía: no se utiliza por los riesgos que conlleva, la detección de un embarazo por radiografía supone una falta de sospecha clínica por parte del médico.

Electrocardiografía y fonocardiografía: a través de electrodos en la piel de la mujer, se obtienen los trazados y los tonos del corazón fetal. Es engorroso y de baja sensibilidad, por lo que no se usa.

Ecografía: es el único método aceptable hoy día. Se utiliza la ecografía bidimensional. Permite un diagnóstico de la edad gestacional: vesícula embrionaria, 4ª o 5ª semana; vesícula vitelina dentro de vesícula embrionaria, 5ª semana; embrión con movimiento del esbozo cardíaco, 8ª semana. Permite además diagnosticar embarazo sin embrión.

 

4.- Diagnóstico de la edad gestacional.

 

Si el embarazo está avanzado se recurre a datos de la anamnesis (fecha de aparición de manifestaciones neuroendocrinas, percepción de movimientos fetales), a la exploración (tamaño del útero) y a la ecografía (diámetro biparietal, longitud del fémur,...).

 

La ecografía en el primer trimestre nos da la edad con precisión de 4 días, mediante dos procedimientos:

 

Cronología en aparición de estructuras: vesícula embrionaria en 5ª semana, embrión en 6ª semana, membrana amniótica en 7ª semana, miembros en 8ª semana...

Biometría embrionaria: medida del CRL, la distancia coronilla-rabadilla, da una seguridad de 3 días.

 

En general, nos guiaremos por la aparición de distintos indicadores: Edad gestacional -- Indicador

 

24 días: bhCG en suero- RIA

26 días: bhCG en suero- ELISA

28 días: bhCG en orina- ELISA

30 días: Ecografía vaginal positiva

4-5ª  semana: Ablandamiento del cuello

5-6ª semana: Ecografía abdominal positiva

6ª semana: Signo de Hegar

6ª semana: Actividad cardíaca fetal, en eco vaginal

7-8ª semana: Actividad cardíaca fetal, en eco abdominal

10-12ª semana: Actividad cardíaca fetal, en Doppler abdominal

16-20ª semana: Percepción de movimientos por madre

18-20ª semana: Auscultación cardíaca fetal.

 

5.- Diagnóstico diferencial del embarazo.

 

En primer lugar hay que plantear el diagnóstico diferencial entre un embarazo normal y las distintas formas de gestación patológica: mola hidatiforme, embarazo ectópico. Es posible que se plantee el diagnóstico diferencial con endocrinopatías u otras patologías que cursan con amenorrea. La anamnesis y la exploración ginecológica deberían ser la base de dicho diagnóstico diferencial.

 

También, y con mayor frecuencia, hay que realizar diagnóstico diferencial con tumoraciones abdominales o pelvianas, que pueden ser uterinas o extrauterinas, y ser difíciles de explorar por la situación o por condiciones de la enferma. Entre los tumores uterinos, destacar el fibromioma, el hematometra (colección de sangre en la cavidad uterina) y la adenomiosis; entre los extrauterinos, tumores ováricos, vejiga distendida y riñón pelviano. Algunos miomas van a producir un aumento global del abdomen, pero la ausencia de amenorrea y síntomas generales y la consistencia del útero marcan las diferencias, que luego se corroboran en la ecografía.

 

Por último, señalar la pseudociesis, o embarazo psicológico, o embarazo fantasma. Se da en pacientes con un perfil psicológico especial, con gran deseo de ser madre y en las que un trastorno hipotalámico determina la amenorrea y los síntomas vegetativos. Hay casos en que por retención de gases habrá aumento del abdomen. El diagnóstico es fácil, pero no así la comunicación al paciente.