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Exploracion obstetrica. Estatica fetal. Metodos clinicos y auxiliares de diagnostico durante la gestacion. Apuntes de Ginecologia. Apuntes de Medicina
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Autor: Clara Gallego
Publicado: 23/02/2008
 

La estática fetal es la postura y colocación del feto en el interior del útero, la cual varía a lo largo del embarazo debido al crecimiento del feto y a las modificaciones uterinas. La principal variación se da en el momento del parto, determinada por: disminución del espacio intrauterino y adaptación del feto a la pelvis. Revisión de la exploración obstétrica y los diferentes métodos diagnósticos empleados durante la gestación.


Exploracion obstetrica. Estatica fetal Metodos diagnostico gestacion. Apuntes Ginecologia Medicina.1

Exploración obstétrica. Estática fetal. Métodos clínicos y auxiliares de diagnóstico durante la gestación. Apuntes de Ginecología. Apuntes de Medicina.

 

1.- Estática fetal

 

Es la postura y colocación del feto en el interior del útero, la cual varía a lo largo del embarazo debido al crecimiento del feto y a las modificaciones uterinas. La principal variación se da en el momento del parto, determinada por: disminución del espacio intrauterino y adaptación del feto a la pelvis.

 

Actitud: relación que las distintas partes fetales guardan entre sí.

Al final del embarazo, los miembros superiores e inferiores del feto se encuentran en flexión. La cabeza está en una actitud indiferente, pero tiende a la flexión.

 

Situación: relación existente entre el eje longitudinal del feto y el de la madre.

En el 99% de los casos, ambos ejes coinciden o son paralelos ® longitudinal.

En el 1% restante, los ejes se cruzan, determinando un ángulo.

Si el ángulo es recto ® situación transversa.

Si el ángulo es agudo ® situación oblicua.

 

Presentación: parte del feto que se ofrece al canal del parto (estrecho superior de la pelvis).

En situación transversa u oblicua no hay presentación.

En situación longitudinal la presentación puede ser cefálica o podálica. Dentro de cada una existen 8 variedades.

 

Presentación cefálica

De vértice ® punto guía: fontanela menor

De sincipucio ® punto guía: fontanela mayor

De frente ® punto guía: raíz de la nariz

De cara ®  punto guía: mentón

 

Presentación podálica

De nalgas pura ® rodillas no flexionadas, piernas extendidas

De nalgas y pies (completa) ® rodillas y pies flexionados

De nalgas incompleta ® nalgas y un único pie

De pies

De rodillas

 

Posición: relación del contorno fetal con el entorno materno.

Situación transversa: la posición viene determinada por el lado materno donde estuviera la cabeza. 2 posibilidades: izquierda o derecha.

Situación longitudinal: la posición se establece por la relación que tiene el dorso del feto con el entorno materno. 8 posibilidades: anterior, izquierda-anterior (la más frecuente), izquierda, izquierda-posterior, posterior, derecha-posterior (la segunda más frecuente), derecha o derecha-anterior.

La posición del feto se establece por la relación que existe entre la presentación y las paredes de la pelvis. El diagnóstico se realiza mediante tacto vaginal, tomando 10 puntos de referencia.

 

Los puntos de referencia son los siguientes:

Presentación de vértice ® fontanela menor

Presentación de sincipucio ® fontanela mayor

Presentación de frente ® raíz de la nariz

Presentación de cara ® mentón

Presentación de nalgas ® sacro

 

2.- Exploración obstétrica

 

Su finalidad es comprobar el normal crecimiento del útero, evaluar el líquido amniótico y determinar el estado del feto, su crecimiento y su adecuación al recipiente uterino. Para ello debe realizarse:

 

Anamnesis

1.- Antecedentes familiares:

a) Enfermedades familiares, hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus (DM) y neoplasias.

b) Enfermedades congénitas o hereditarias.

c) Embarazos múltiples.

 

2.- Antecedentes personales:

a) Enfermedades que requieren continuar el tratamiento durante la gestación.

b) Hipertensión arterial (HTA) crónica: ­ incidencia de complicaciones maternas.

c) Enfermedades cardíacas: son las causas no obstétricas más importantes de muerte materna.

d) Enfermedades endocrinas: diabetes mellitus (DM), trastornos de hipófisis, tiroides o suprarrenales.

e) Enfermedades respiratorias: no afectan mucho al embarazo.

f) Trastornos hematológicos: anemias, alteraciones hemodinámicas.

g) Patología gastrointestinal.

h) Infecciones de posible transmisión perinatal: lúes, toxoplasmosis, rubeola, citomegalovirus (CMV), herpes, sífilis, hepatitis B, hepatitis C, SIDA (interrogar o realizar prueba con su consentimiento).

i) Trastornos ginecológicos: miomas, etc.

j) Trastornos neurológicos: miastenia gravis, epilepsia.

 

3.- Antecedentes reproductivos:

Posibles periodos de esterilidad involuntarios.

Embarazos previos, abortos, partos prematuros, muertes perinatales, peso RN, Enfermedades RN, evolución de gravidez y parto.

 

4.- Condiciones sociodemográficas.

 

5.- Historia menstrual: Fecha de la última regla. Cantidad y duración de la hemorragia.

 

6.- Cálculo de la fecha probable del parto:

Si se sabe la fecha de la última relación sexual: fecha + 265 días.

Regla de Naegele: fecha del primer día de la última menstruación + 7 días – 3 meses.

 

7.- Presencia/ausencia de síntomas asociados al embarazo: náuseas, vómitos matutinos, alteraciones del gusto, sialorrea, estreñimiento, alteraciones vasomotoras, cambios en las mamas.

 

Exploración física

 

1.- Exploración general: durante la primera consulta.

1.1.- Examen de mucosas.

1.2.- Revisión cavidad oral.

1.3.- Palpación tiroidea.

1.4.- Exploración cardiopulmonar.

1.5.- Exploración abdominal

1.6.- Revisión columna vertebral.

2.- Talla: una talla  < 150 cm puede sugerir estenosis pelviana.

3.- Peso: conocer índice de masa corporal (IMC) al principio de la gestación. Índice de masa corporal (IMC) = peso en Kg / (altura en m)2

Índice de masa corporal (IMC) obesos > 29.

Índice de masa corporal (IMC) delgados < 20.

4.- Presión arterial: medirla al final de la consulta.

5.- Exploración ginecológica: durante la primera consulta.

5.1.- Observación de genitales externos.

5.2.- Inspección cervicovaginal con espéculo.

5.3.- Toma citológica.

5.4.- Tacto vaginal para confirmar si útero está grávido.

5.5.- Palpación abdominal.

6.- Exploración de mamas: para prevenir presencia tumores o quistes.

 


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Exploración obstétrica

 

1.- Altura del fondo uterino


Distancia desde el borde superior de la sínfisis del pubis (en la línea media) hasta debajo del borde cubital de la mano que hemos desplazado desde la sínfisis pubiana en sentido ascendente hasta el fondo del útero, donde desaparece la resistencia a la palpación.

Sobrepasa el borde superior del pubis: 12ª semana de gestación.

Sobrepasa la cicatriz umbilical: 20ª semana de gestación.

Alcanza el borde costal: 38ª semana de gestación (primíparas) ó 40ª semana (multíparas).

Es útil para determinar el crecimiento del feto, anomalías del volumen de líquido amniótico, diagnóstico de embarazo múltiple o molar. No sirve para calcular la edad fetal (de gestación) de forma precisa.

Regla de McDonald: desde la 16ª hasta la 36ª semana de gestación, la altura del fondo uterino es 8/7 de la duración del embarazo, expresada en semanas, desde la fecha de la última menstruación. El ritmo de crecimiento hasta la 36ª semana es 4 cm/mes.

 

2.- Maniobras de Leopold


Permiten conocer la estática fetal a partir de 28ª semana gestación:


Maniobra 1ª:
la mujer en decúbito supino, el explorador se sitúa a su derecha, mirando hacia su cara. Con el borde cubital de ambas manos, dirigiendo la cara palmar hacia el útero, se recorre en sentido ascendente el abdomen buscando el fondo uterino, palpando posteriormente las estructuras fetales relacionadas.

Esta maniobra permite conocer el tiempo de gestación (por la altura del fondo uterino) y diagnosticar la presentación fetal:

Cefálica: se palpa una zona irregular y blanda, poco redondeada y móvil ® las nalgas.

Podálica: se palpa una masa más dura y redondeada, regular y móvil ® la cabeza

Transversa: no se palpa la cabeza ni las nalgas.


Maniobra 2ª:
se realiza de forma parecida a la anterior, pero con las manos situadas a ambos lados del útero. De esta forma, una de las manos fija el útero mientras la otra palpa el feto. Esta maniobra permite diagnosticar:

Posición fetal: se palpa el dorso (convexo, continuo y liso) y  partes pequeñas -brazos y piernas- (superficie irregular con formaciones redondeadas).

Situación fetal: longitudinal (se palpa dorso a un lado de la pelvis) o transversa (se palpan cabeza y nalgas, uno a cada lado de pelvis).


Maniobra 3ª:
igual que antes, pero con la palma de la mano abierta y con el pulgar separado, sobre el pubis, para identificar la parte del feto que está en relación con la pelvis. Permite diagnosticar:

Situación fetal.

Grado de encajamiento del feto.


Maniobra 4ª:
el explorador se sitúa detrás y a la derecha de la mujer y palpa ambos lados del útero dirigiendo sus manos hacia la sínfisis para identificar la parte fetal relacionada con la pelvis. Esta maniobra nos permite diagnosticar:

Posición fetal.

Presentación fetal.

Actitud fetal.

Grado de encajamiento del feto.

 

3.- Exploración de la vida fetal


Frecuencia cardíaca fetal: con el estetoscopio de Pinard (feto debe ser
>24 semanas) o con ecografía Doppler, para ver el corazón y la sangre fluyendo en los vasos fetales.

Movimientos fetales: espontáneos o provocados.

 

Pelvimetría

 

La finalidad de la pelvimetría es determinar la capacidad para desarrollar un parto normal

 

1.- Pelvimetría externa 

No tienen importancia real, son orientativos para los internos.

Biespinoso: entre espina iliacas anterosuperiores (24-26 cm).

Bicrestal: entre puntos más alejados de las crestas (26-28 cm).

Bitrocantérico: entre los trocánteres femorales (30-32 cm).

Conjugado externo (de Baudelocque): punta apófisis espinosa L5 – borde superior sínfisis púbica (20-22 cm, si es menor 18cm, existe estenosis).

Rombo de Michaelis: apófisis espinosa de L5 – fosetas a nivel de espinas ilíacas posterosuperiores – punto superior del surco interglúteo.

 

2.- Pelvimetría interna

Conjugado diagonal: promontorio – borde inferior de sínfisis púbica. Se introduce dedos índice y medio en fondo de saco vaginal posterior hasta llegar al promontorio, bascular las mano y tocar sínfisis, viendo donde tocas. Sacar la mano y medir (12,5 cm).

Conjugado verdadero: conjugado diagonal menos 1 cm (11 cm).

Diámetro biciático: entre espinas ciáticas.

Además, es relevante y orientativo ver la forma de la cara anterior del sacro, su concavidad, relieves óseos, posición y movilidad del cóccix y su relación con el sacro, y la cara posterior del arco pubiano.

 

3.- Métodos auxiliares de vigilancia del feto

 

Radiografía simple


El diagnóstico de la madurez se realiza a partir de los núcleos de osificación. Debido al riesgo que entraña, hoy sólo se emplea en casos de malformaciones óseas.

 

Amniografía


Rx de abdomen con inyección previa de un contraste hidrosoluble en la cavidad amniótica, aunque 24 h después se localiza en el ap digestivo del feto. Permite conocer la forma de la cavidad amniótica.

 

Fetografía


Rx de abdomen realizada 24 h después de inyectar un contraste liposoluble en la cavidad amniótica que se fija a las glándulas sudoríparas. Permite conocer el contorno fetal.

 

Resonancia magnética nuclear (RMN)


Es de gran utilidad para el estudio correcto de la pelvis femenina. Asimismo, es capaz de detectar cualitativa y cuantitativamente el meconio, por lo que se utiliza como marcador de sufrimiento fetal. Por último, puede emplearse para ver la respuesta de órganos o tejidos a fármacos teratógenos. Hoy en día, la resonancia magnética nuclear (RMN) se emplea de forma muy excepcional para la exploración obstétrica, debido principalmente a que aún está por demostrar su inocuidad para el feto (aunque no parece tener efecto lesivo), la información que aporta no es mayor que la que aporta la ecografía y a que su coste en tiempo y dinero es mucho mayor que el de la ecografía.

 


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Ecografía


Para la ecografía se emplean ondas ultrasónicas con una frecuencia comprendida entre 2,5 y 7 mHz. Se realiza por dos vías:

Ecografía Transabdominal: tanto en no embarazadas como en el 1er trimestre se requiere que la vejiga esté llena, para que no se interpongan las asas intestinales. Se emplea un gel sobre la piel para incrementar la transmisión.

Ecografía Transvaginal: no requiere que la vejiga esté llena ni ninguna otra preparación. Es la más indicada para las primeras semanas de gestación, por la proximidad y la frecuencia.


Las indicaciones de la ecografía varían según el trimestre de gestación en que se encuentre la mujer:


1er trimestre: se realiza entre la 10ª y 13ª semana, principalmente para observar la vitalidad del embrión, localizar el saco gestacional, diagnosticar gestaciones múltiples, medir el edema nucal y explorar el útero y sus anejos.

En el aspecto patológico, se emplea para estudiar las amenazas de aborto, seguir los abortos en curso, gestaciones interrumpidas, molas hidatiformes, diagnosticar los embarazos extrauterinos y algunas malformaciones.


2º trimestre:
se realiza entre la 18ª y 20ª semana, para confirmar la vida fetal, diagnosticar definitivamente si es una gestación única o múltiple, realizar biometrías fetales, conocer la evolución anatómica y las posibles malformaciones del feto, estudiar los anejos ovulares y ver los movimientos fetales.

En el aspecto patológico, permite ver las malformaciones fetales, conocer alteraciones del crecimiento y la cantidad de líquido amniótico (L.A.), observar alteraciones en los anejos.


3er trimestre:
se realiza entre la 34ª y 36ª semana, para realizar biometrías fetales a término, anatomía fetal a término, observar los movimientos fetales y los anejos ovulares.

En el aspecto patológico, permite conocer alteraciones del crecimiento, anomalías en la situación y presentación fetal en vistas al parto, conocer la cantidad de líquido amniótico y la posible existencia de anomalías placentarias.


Cardiotocografía

Permite el registro simultáneo de la FCF (frecuencia cardíaca fetal) y de las variaciones en la presión del líquido amniótico.

 

1.- Variaciones en la presión del líquido amniótico

 

Registro  externo mediante transductor en el abdomen.

Catéter en la cavidad amniótica cuando se han roto aguas.

 

2.- Frecuencia cardiaca fetal

 

Se puede registrar con 3 métodos distintos:


Fonocardiograma con estetoscopio de Pinard:
se coloca estetoscopio en zona abdominal donde está el dorso del feto (24ª semana). Al final del embarazo, sobre la proyección en abdomen materno del hombro dcho. Actualmente no se emplea.

Ecografía Doppler: se obtiene fácilmente aunque su calidad es baja. Tiene la ventaja de que ya en la 10ª semana se puede registrar actividad cardíaca fetal, lo que ayuda en diagnóstico de vida fetal.

Electrocardiograma (ECG): sólo cuando se han roto aguas, ya que si no habría aislamiento eléctrico del exterior.

 

Para el buen conocimiento de la frecuencia cardiaca fetal, deben conocerse 3 conceptos: frecuencia cardiaca basal: 120 – 160 latidos por minuto (lpm)

 

Taquicardias ® moderadas (160 – 180 latidos por minuto (lpm)) o graves (>181 lpm). Se produce si existe fiebre, hipoxia leve o amnionitis.

Bradicardias ® moderadas (120 – 90 latidos por minuto (lpm)) se producen con fetos normales o con hipoxia leve; graves (< 90 lpm) se produce si existe hipoxia fetal severa.

Variaciones lentas: pueden ser aceleraciones o desaceleraciones que pueden relacionarse o no con las contracciones uterinas

·         Aceleraciones ® aumentos de 15 latidos por minuto (lpm) durante > 15 segundos. Se pueden relacionar con los movimientos del feto. Se dividen en:

o    Omega ® buen pronóstico.

o    Lambda ® pronóstico intermedio.

o    Elípticas ® hipoxia.

·         Desaceleraciones ® pueden ser de 2 tipos:

o    Espigas ® descensos de 15 – 35 latidos por minuto (lpm) durante < 20 segundos. No se relacionan con las contracciones.

o    Dips ® a su vez, pueden ser de 3 tipos:

§  Tipo I o precoces ® el comienzo o la máxima caída coincide con acmé o inicio de las contracciones. Suele deberse al vago (no existen alteraciones ácido-base).

§  Dips umbilicales o variables ® se relacionan con las contracciones (durante ellas o unos segundos después). Están relacionadas con patologías del cordón.

§  Tipo II o tardías ® se producen después del acmé de la contracción. Se relaciona con hipoxia fetal, en insuficiencias placentarias (existen alteraciones ácido-base).

 

Variaciones rápidas o variabilidad: como la frecuencia cardiaca fetal es el resultado del equilibrio entre sistema nervioso autónomo (SNA) simpático y parasimpático, y este es relativamente inmaduro e inestable, sufre oscilaciones rápidas latido a latido. Estas oscilaciones pueden ser de 4 tipos:

·         Tipo 0, silente ® < 5 latidos por minuto (lpm). Por hipoxia, sueño fisiológico o sedantes. Frecuencia plana

·         Tipo I, ondulatoria baja ® 5 – 10 latidos por minuto (lpm). Normal prenatal

·         Tipo 2, ondulatoria normal ® 10 – 25 latidos por minuto (lpm). Normal.

·         Tipo 3 saltatoria ® > 25 latidos por minuto (lpm). Se supone prepatológica (hipoxia fetal leve por compresión intermitente del cordón). Indica buena respuesta fetal frente a estrés no muy intenso.

 

3.- Con la cardiotocografía se pueden realizar dos tipos de registros fetales

 

Registro basal no estresante (NST): debe efectuarse con la paciente en decúbito lateral o semisentada, después de una comida, cuando se eleva la glucemia maternofetal (este estado hiperglucémico aumente la frecuencia de los movimientos fetales y el nº de aceleraciones). Dura unos 30 minutos, a menos que los datos que buscamos aparezcan antes. Se califica un registro de reactivo o normal cuando cumple estas características: frecuencia cardiaca fetal entre 120 – 160 latidos por minuto (lpm), variabilidad ondulatoria y un mínimo de 5 aceleraciones transitorias de al menos 15 latidos por minuto (lpm) de amplitud y duración no inferior a 15 segundos. Las aceleraciones deben acompañarse de movimientos fetales detectados por percepción materna o por inflexiones rápidas en dinámica uterina.

Un registro de este tipo implica que el feto se encuentra bien y no corre peligro durante una semana, siempre que no varíen las características de la gestación.

Registros con estimulación fetal: es parecido al NST, pero con un estímulo generalmente acústico. Si el estado del feto es normal, este responde con aceleraciones transitorias y movimientos.

 


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Registro estresante (CST), prueba de Pose, Test de la oxitocina: se administra por vía intravenosa (i.v.) hasta obtener una dinámica de 3 contracciones / 10 minutos (intensidad mínima de la contracción debe ser 30 mm Hg). Los resultados pueden ser:

 

·         Negativos ® la frecuencia cardiaca fetal es normal. Indica buen estado fetal. Debe repetirse la prueba a las 24 h para confirmar los resultados.

·         Positivos ® dips II en el 30% de las contracciones. Si el feto es maduro, finalizar la gestación e inducir parto; si es inmaduro, valorar los posibles riesgos de un parto prematuro.

·         Dudosos ® Dips II en < 30% de las contracciones, o Dips I o variables.

·         No valorable ® cuando se produce hiperdinamia, ya sea hipertonía o taquisistolia, o si el registro es de mala calidad.

 

Se trata de una prueba engorrosa por la necesidad de la perfusión iv. Además, existe el riesgo de desencadenar un parto pretérmino si se realiza antes de la 37ª semana. También se ha relacionado con rotura prematura de membranas, aunque cuando esto ocurre se ha desencadenado ya el parto. La prueba está contraindicada cuando existe indicación de parto por cesárea clásica, ya que existe el riesgo de prematuridad y metrorragia en el 3er trimestre.

 

4.- Perfil biofísico fetal

 

Se trata de valoración completa del estado en que se encuentra el feto mediante la evaluación conjunta de rasgos seleccionados por ecografía y datos obtenidos durante el registro de la frecuencia cardiaca fetal.

 

Aunque este perfil puede ser tan completo como se quiera realizar, cuantos más aspectos se contemplan en él, más complicado y más tiempo lleva. En la práctica clínica, se valoran 5 parámetros: registro cardiotocográfico no estresante (NST) de 20 minutos, movimientos fetales observados por ecografía durante 30 minutos, movimientos respiratorios fetales durante la misma prueba y tiempo, el tono (muscular) fetal y cantidad de líquido amniótico. La puntuación de cada apartado varía de 0 a 2. No obstante, cada parámetro valorado anteriormente tiene un significado distinto, y en la experiencia clínica los más relevantes son los registros cardiotocográficos no estresantes (NST)  y la cantidad de líquido amniótico.

 

Para una puntuación 10, la mortalidad perinatal es de 0 – 3 / 1000 en gestaciones de alto riego; mientras que para una puntuación 0, es de 292 / 1000 gestaciones. El punto de corte a partir del cual el feto corre peligro se ha establecido en 7 puntos. Las características de la imagen placentaria son un dato extra a introducir en el perfil biofísico.

 

Amnioscopia

 

Permite visualizar la colocación y cantidad de líquido amniótico a través de las membranas ovulares, introduciendo un amnioscopio por un cérvix uterino lo suficientemente abierto.

 

Normal o negativa ® blanco-grisáceo, a veces con flóculos blancos y brillantes de vérnix gaseoso flotando en él.

 

Positiva ® cuando hay meconio y el líquido teñido por él tiene color verdoso; cuando es de color amarillento, que casi siempre es debido a isoinmunización Rh; cuando está teñido de sangre o existe oligoamnios. En estos casos, debe valorarse la madurez pulmonar, para inducir o no el parto de forma prematura.

 

Existe el riesgo de rotura iatrogénica de la bolsa de aguas. Es por eso que únicamente se realiza a partir de la 36ª semana. Es frecuente que se produzca un pequeño sangrado, y aunque existe el riesgo de infección materna o fetal, éstas son infrecuentes.

Está contraindicado en embarazos pretérmino, cérvix totalmente cerrados, en  situación fetal no longitudinal y en placenta previa y sus variedades.

 

Amniocentesis

 

Punción de la cavidad amniótica a través de paredes abdominales para obtener líquido amniótico (1 ml / semana de gestación). La punción debe realizarse siempre bajo control ecográfico. Después de la punción, la mujer debe reposar y no mantener relaciones sexuales en 24 – 48 h. En caso de incompatibilidad de Rh materno con el fetal, administrar también anti Ig D mediante amniocentesis si la paciente no ha sido sensibilizada..

 

Se distinguen 2 tipos de amniocentesis:

 

Amniocentesis de la primera mitad de la gestación (hasta la 18ª semana): su fin fundamental es el diagnóstico genético, que realiza mediante pruebas bioquímicas o celulares. Se considera precoz si se realiza antes de la 15ª semana, y tardía si se realiza entre la 15ª y 18ª semana.

 

Bioquímicos ® determinaciones de enzimas, aminoácidos, hormonas o productos metabólicos, con el fin de determinar alteraciones bioquímicas o estructurales. Ejemplo: altos niveles de alfa–fetoproteína o colinesterasa indican defecto del tubo neural.

 

Celulares ® cultivo del líquido amniótico, para que se multipliquen las posibles células presentes en él, o técnicas de hibridación in situ. El fin es descartar cromosomopatías o alteraciones metabólicas ligadas de forma dominante o recesiva al cromosoma X.

 

Está indicada sólo en los siguientes casos: edad materna superior a 35 años; progenitor con translocación cromosómica equilibrada; existencia de algún hijo anterior con anomalías cromosómicas; hijo anterior con defecto del tubo neural o malformado, retraso mental o múltiples abortos; familias con enfermedades recesivas, autosómicas o ligadas al sexo; ansiedad materna o si existen marcadores bioquímicos sospechosos en la madre.

 

Amniocentesis de la segunda mitad de la gestación: se emplea para comprobar el grado de madurez pulmonar (a través de determinaciones bioquímicas de los componentes del factor surfactante pulmonar en líquido amniótico), el control de la eritroblastosis fetal,  el mal crecimiento fetal, la mala tolerancia fetal al tratamiento del parto pretérmino y la evacuación de líquido amniótico en los casos de polihidramnios sintomáticos (aunque esto último sólo es una solución temporal, porque el volumen de líquido amniótico se recupera posteriormente).

 

Las complicaciones son escasas ® hematomas, rotura de membranas y desencadenamiento del parto.

 

Biopsia corial

 

Consiste en la obtención de vellosidades coriónicas por vía transcervical o transabdominal (según las características de cada embarazo: ubicación placentaria, edad de gestación, obesidad de la paciente, experiencia del explorador) para realizar estudios del DNA fetal ya desde la 8ª semana.

 


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El corion, que origina posteriormente la placenta, es un tejido derivado del trofoblasto primitivo del embrión. Por lo tanto, puede considerarse como un tejido fetal más, con la misma dotación genética, lo que permite su estudio genético durante el 1er trimestre de la gestación antes que con otras pruebas (ya en la 8ª semana, comparada con la ventana 12ª - 17ª semanas que se da para la amniocentesis), porque el resto de estructuras embrionarias no están lo suficientemente desarrolladas como para tomar muestras sin riesgos aceptables de lesión. Está especialmente indicada en los casos de oligoamnios y otras situaciones que desaconsejen la amniocentesis o funiculocentesis.

 

Los principales inconvenientes son la existencia de mosaicismo (puede tomarse una muestra que muestre líneas celulares normales y deje de lado las alteradas) o la existencia de anomalías exclusivamente placentarias (puede inferirse un defecto fetal que no es real). También tiene un riesgo de inducción de aborto algo mayor que la amniocentesis (2 – 4%). Las precauciones postbiopsia que debe tomar la paciente son reposo durante 24 – 48 h. y profilaxis anti Ig D en las gestantes Rh negativas no sensibilizadas.

 

Cordocentesis o funiculocentesis

 

Punción a través de la pared abdominal del cordón umbilical en las cercanías de su inserción placentaria, bajo control ecográfico, para tomar muestras de sangre fetal. Se realiza a partir de la 18 – 20 semana, para confirmar los resultados de otras técnicas o cuando por diferentes motivos existe la necesidad de realizar rápidamente un cariotipo fetal que no se había realizado antes al no existir una indicación clara de hacerlo. El cariotipo se realiza a partir del cultivo de los leucocitos presentes en sangre fetal, en 3 – 4 días.

 

Tras la cordocentesis debe realizarse rápidamente un Coulter y un test de Kleihauer para determinar si la sangre es fetal o de origen materno. Las precauciones postpunción son las mismas que las de la amniocentesis y la biopsia coriónica, pero con el añadido de que debe controlarse el sangrado del cordón en el punto de punción, para evitar hemorragias. Este sangrado suele durar sólo unos segundos.

 

Fetoscopia

 

Introducción, por vía transabdominal, de un sistema óptico en el interior del saco gestacional. La introducción se realiza en condiciones de asepsia, bajo anestesia local, regional o, de forma excepcional, general.

 

Se emplea como sistema de guía para tomar muestras de sangre fetal, realizar biopsias tisulares fetales, observar directamente la anatomía fetal y realizar pequeñas intervenciones quirúrgicas en el feto o en la madre. En manos expertas, existe un 5% de posibilidades de pérdida fetal, por lo que sólo se recomienda cuando su uso sea imprescindible o cuando el diagnóstico por otros medios sea imposible. En la actualidad, y exceptuando los casos contados en que debe realizarse la fetoscopia, ésta ha sido sustituida por la ecografía.

 

Otras técnicas de obtención de células fetales

 

Obtención de células trofoblásticas del endocérvix: debido a la capacidad fisiológica de invadir el endometrio, algunas de ellas pueden llegar hasta el endocérvix. Allí son recogidas mediante aspiración, cultivadas y utilizadas para la realización de cariotipos.

 

Aislamiento de células fetales en sangre materna: de momento, las únicas células fetales aisladas en sangre materna han sido células trofoblásticas, linfocitos, y células madre hematopoyéticas.

 

Las células trofoblásticas fueron las primeras estudiadas, pero pronto se abandonó su estudio, por tres razones: los Ac monoclonales empleados para su aislamiento producen reacciones cruzadas con los leucocitos maternos; en el 1% de los casos el cariotipo del trofoblasto tiene mosaicismo mientras que el feto es normal, lo que origina graves equivocaciones; por último, y debido a la naturaleza multinucleada de las células del sincitiotrofoblasto, la interpretación de los resultados citogenéticos puede ser muy complicada.

 

Los linfocitos tienen varios problemas de identificación, pero el mayor inconveniente resulta ser su larga supervivencia en sangre materna (hasta 5 años), lo que puede originar equivocaciones en caso de existir algún embarazo previo. Debido a los inconvenientes que presentan los linfocitos fetales en sangre materna, se prefiere realizar la detección de eritrocitos nucleados o células madre hematopoyéticas, que tienen una vida muy corta en la sangre materna.

 

Las células fetales en sangre materna se aíslan e identifican mediante dos técnicas altamente sofisticadas: Selección Celular mediante Activación con Fluorescencia (FACS) y Separación Celular mediante Activación Magnética (MACS). En cuanto al análisis del DNA y el estudio de los cromosomas, se realiza mediante técnicas de Hibridación in situ Fluorescente (FISH) y ampliación por PCR.

 

Determinaciones hormonales

 

Determinaciones seriadas de las hormonas que se sintetizan en la madre o en la unidad feto-placentaria durante la gestación. Las hormonas determinadas son dos:

 

Estriol (E3): para diagnostico del grado de bienestar fetal y control del crecimiento intrauterino. Se realizan determinaciones en orina de 24 h en días alternos. Los resultados no eran muy buenos, ya que dependían de la función renal (aclaramiento de creatinina). También se hacían pruebas de sobrecarga con S-DHEA, que se transforma en estriol (E3). Esto incrementaba en 400% los niveles de E3 en embarazos normales. Se suponía que si feto no estaba en buen estado, la proporción era menor, pero no se ha podido probar clínicamente, por lo que no pasa de prueba experimental.

 

Lactógeno placentario (hPL) y otras proteínas placentarias: se han probado, pero no se ha podido demostrar su utilidad. Si bien ninguna determinación hormonal ha permitido realizar un seguimiento del bienestar fetal y el crecimiento intrauterino, sí son útiles para el diagnóstico de patologías como el embarazo ectópico y para la selección de gestantes con riesgo de tener un feto con cromosomopatía.