Problemas de salud en el embarazo. Placenta previa
El objetivo de nuestro trabajo es proporcionar una buena educación sanitaria a las mujeres gestantes que puedan ser sorprendidas por un problema de salud durante el embarazo como es la placenta previa.
AUTORES:
- Ana Hermosín Alcalde DUE. Centro de diálisis Diaverum (Cartaya)
- Elena Pereira Jiménez DUE. Interclinik
- Alejandro Núñez Márquez DUE. Hospital San Juan de Dios. Sevilla
RESUMEN:
Con la labor enfermera pretendemos reducir la morbi-mortalidad perinatal, disminuir la incidencia de bajo peso al nacimiento, disminuir el número de abortos, disminuir la morbi-mortalidad de causa obstétrica y proporcionar educación sanitaria básica para un mayor manejo de las complicaciones.
PALABRAS CLAVE: Embarazo, placenta, placenta previa.
INTRODUCCIÓN:
La placenta es un órgano materno fetal, que existe solamente durante el embarazo. Su función es proporcionar oxígeno y nutrientes al feto a través del intercambio de sangre con la madre y producir hormonas que son importantes para el mantenimiento del embarazo.
La placenta tiene dos caras, una que se inserta en la pared del útero, conectada a cientos de vasos sanguíneos maternos, y otra dedicada al feto, que es donde se conecta el cordón umbilical. De esta manera, esto órgano actúa como una comunicación entre la circulación de la sangre de la madre y del feto.
La placenta comienza a formarse ya en los primeros días después de la implantación del embrión al útero. La formación de la circulación materna fetal tiende a ser completa alrededor de la 12ª semana de gestación. Sin embargo, esto no significa que la placenta no continúe creciendo durante el embarazo. En el tercer trimestre, el órgano alcanza, en promedio, 22 cm de diámetro y 0,5 kg de peso.
Después del nacimiento del bebé, la placenta pierde su utilidad y termina siendo expulsada minutos después del parto.
PLACENTA PREVIA
La placenta previa es la inserción o implantación de la placenta en el segmento inferior del útero, pudiendo ser de forma parcial o total.
La placenta se implanta en un lugar más bajo que el habitual y una porción de ella, puede llegar a cubrir en parte o totalmente el cuello uterino. Según el nivel de inserción, diferenciamos varios tipos de placenta previa:
- Placenta previa de inserción baja: abarca parte del segmento inferior.
- Placenta previa marginal: abarca hasta el borde del orificio cervical externo.
- Placenta previa oclusiva: puede ser parcial (obstruyendo parte del canal cervical) o total (obstruyendo totalmente el canal cervical).
La placenta previa ocurre en 1 de cada 200 embarazos.
Es más común en mujeres que tienen:
- Un útero anormalmente formado
- Muchos embarazos previos
- Embarazos múltiples como gemelos, trillizos
- Cicatrización del revestimiento del útero debido a antecedentes de cirugía, cesárea o aborto
- Fertilización in vitro
ETIOLOGÍA:
No se ha encontrado aún una causa específica para la placenta previa, pero la principal hipótesis está relacionada con una vascularización anormal del endometrio, la capa interna del útero, por razón de una cicatrización o atrofia causada por traumatismos previos, cirugía o infección.
Podemos clasificar la etiología en:
- Causas ovulares
- Causas maternas
- Causas ovulares:
La capacidad para la implantación aparece de manera tardía por lo que cuando se puede implantar el huevo, éste se encuentra a nivel del segmento inferior.
- Causas maternas:
En general, la placenta previa está originada por una defectuosa vascularización de la capa interna del útero (la decidua) que hace que la placenta se implante en un lugar más bajo del que le corresponde. Esto se da más frecuencia en mujeres con:
- Multiparidad elevada, ya que la zona de implantación anterior quedará como una cicatriz y por tanto, como una zona mal vascularizada.
- Edad materna avanzada, pues el endometrio pierde capacidad de implantación.
- Cicatrices uterinas previas: cesárea, miomectomías,…
- Legrados por abortos
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Aparecen metrorragias en el 3er trimestre, entre las 28 y las 32 semanas de gestación. Sucede cuando el segmento inferior empieza a desplegarse ocasionando que algunos cotiledones se separen y se abran las boquillas vasculares en la zona de inserción placentaria. Las metrorragias suelen aparecer de noche, creyendo la mujer al principio que es orina.
Estas metrorragias se caracterizan porque no se acompañan de dolor, no se asocian con el trabajo del parto, aparición súbita y espontánea, sangre roja clara, cantidad moderada-abundante y se suelen repetir cada vez con menos importancia.
Debido a la hemorragia aparecen taquicardia, hipotensión, palidez, anemia,…
DIAGNÓSTICO Y PRONÓSTICO DE LA PLACENTA PREVIA:
En la actualidad el diagnóstico se realiza por ecografía en un 90% de los casos, aunque también por las manifestaciones clínicas.
Estudios recientes han demostrado que el método transvaginal es más seguro y más exacto que la ecografía transabdominal. La ecografía transvaginal también se considera más precisa que la ecografía transabdominal. En un estudio, el 26% de los diagnósticos relacionados con la localización de la placenta por ecografía transabdominal fueron cambiados posteriormente por los hallazgos de una ecografía transvaginal.2 En algunas partes del mundo donde la ecografía no está disponible, no es raro que se confirme el diagnóstico con un examen en el quirófano.
El pronóstico materno depende de la intensidad de la hemorragia y del diagnóstico y tratamiento precoz.
El pronóstico fetal depende de la intensidad de la hemorragia materna y de la prematuridad (el momento de la gestación en la que aparece el problema). También depende del diagnóstico y tratamiento materno precoz.
TRATAMIENTO:
El tratamiento obstétrico depende de las semanas de gestación, la gravedad de la hemorragia y el tipo de inserción de la placenta.
El tratamiento puede ser de 2 tipos: conservador o activo:
- Tratamiento conservador o expectante:
Se realiza cuando es necesario que la gestación continúe hasta que el feto sea capaz de sobrevivir extrauterinamente en buenas condiciones.
Éste será el tratamiento a elegir cuando la placenta previa aparece antes de las 33-34 semanas de gestación, puesto que el feto aún no es viable.
- Tratamiento activo:
Se efectúa cuando la hemorragia sucede en un feto a término (a partir de 37 semanas) y la pérdida hemática es importante, o bien cuando la mujer ya ha iniciado el trabajo de parto.
El tipo de parto depende del tipo de inserción de la placenta:
- Vía abdominal, en la oclusión total o parcial. Se realiza una cesárea porque si se hiciera un parto vaginal lo primero que saldría sería la placenta. Además el segmento inferior pierde la capacidad para cerrarse por lo que tras el parto se produciría una hemorragia masiva.
- Vía vaginal, en la inserción marginal o lateral. Siempre y cuando las condiciones sean las adecuadas, como por ejemplo, que el niño se presente en posición cefálica flexionada. (En estos casos la presentación fetal o el feto entero actúan como taponamiento de los cotiledones a medida que desciende, por lo que disminuye o se evita el sangrado)
CUIDADOS DE ENFERMERÍA Y CONDUCTA DURANTE EL EMBARAZO:
En general, tanto si el tratamiento es conservador como si es activo (antes de provocar el parto) la conducta a seguir ante una hemorragia por placenta previa debe incluir:
- Hospitalización. Generalmente se ingresa a la mujer al final del 3er trimestre, excepto en caso de inserción central, en la que el ingreso se hace desde el primer momento.
- Reposo en cama, en casa o en el hospital.
- Valoración de la pérdida hemática.
- Reposición de sangre (pruebas de laboratorio).
- Control de constantes.
- Localización de la placenta para determinar la acción terapéutica a emprender.
- Determinar el grado de viabilidad fetal; si el feto es viable lo mejor será iniciar un tratamiento activo.
- No realizar tactos vaginales.
- Administrar bajo prescripción médica betamiméticos. Éstos son fármacos uteroinhibidores que impiden que comience el trabajo de parto si el tratamiento elegido es el conservador. Además, una contracción uterina puede desprender la placenta produciendo una hemorragia masiva que comprometa la vida de la mujer.
Cuando hablamos de las alteraciones en la conducta fetal, nos estamos refiriendo a los cambios a los cambios de presentaciones fetales debidos a la placenta previa, también a las posibles circulares de cordón, etc…
La actitud materna (cuando está en casa) va desde disminuir su actividad física (interrumpir la actividad laboral y deportiva) hasta el reposo absoluto en cama. También debe restringirse la actividad sexual.
CONCLUSIONES:
La Enfermería juega un papel fundamentas frente a la educación para la salud y la prevención, el objetivo fundamental es mantener informada a la mujer gestante de todos los riesgos y así tener un mayor control de las complicaciones.
Si la hemorragia aparece después de las 33 semanas pero antes de las 37, debemos hacer una valoración exhaustiva de la situación y plantear la interrupción del embarazo (IVE), ya que puede ser que el feto no sea aún viable pero la hemorragia ponga en peligro la vida de la mujer.
Valorar las posibles complicaciones que pueden aparecer en el posparto, como las hemorragias masivas por imposibilidad de cerrarse el cuello uterino.
Es frecuente que la mujer experimente un sentimiento de culpabilidad, por lo que hay que hacerle entender que la placenta previa es una anomalía imprevisible, inevitable y que generalmente, no se repite.
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