Plan de evaluación para detectar la prevalencia de Pie Diabético en un Centro de Hemodiálisis
Resumen:
Debido a la alta incidencia de pacientes diabéticos en los Centro de Diálisis, vamos a llevar a cabo un estudio sobre la prevalencia de pie diabético con objeto de prevenir posibles complicaciones, ya que suponen un elevado coste socio-sanitario. Para ello vamos a realizar exploraciones a todos los pacientes diabéticos de los centros de diálisis, en las que vamos a palpar los pulsos pedios y tibial posterior, vamos a estudiar la sensibilidad táctil con el monofilamento de Semmes-weinstein, realizaremos el índice tobillo- brazo, vamos a valorar visualmente la presencia de deformidades y alteraciones en los pies, y el uso de calzado con el que acuden al Centro. Una vez analizados los resultados vamos a llevar a cabo educación para la Salud con objeto de minimizar en las medidas de nuestras posibilidades del alto riesgo que conlleva para la salud el padecer pie diabético.
Autores:
1. Mauricio Cruz Bajo. DUE. SAS
2. Víctor Fernández Gil. DUE. SAS
3. Esperanza Cruz García. DUE. SAS
Palabras Claves:
Pie Diabético, Prevención, Diálisis, Enfermo Renal Crónico, Exploración.
Introducción:
La Diabetes Mellitus (DM) es una enfermedad crónica de alta prevalencia con un
alto coste social y un gran impacto sanitario determinado por el desarrollo de las complicaciones agudas y crónicas que producen una disminución de la calidad de vida de los pacientes con diabetes (1).
En 1999, la Organización Mundial de la Salud (OMS) define la diabetes mellitus
como un desorden metabólico de múltiples etiologías, que se caracteriza por hiperglucemia crónica con alteraciones de los hidratos de carbono, metabolismo de las grasas y proteínas, como resultado de defectos en la secreción de insulina, la acción de la insulina, o ambas cosas a la vez.
Según estimaciones de la OMS, más de 180 millones de personas en el mundo tienen
diabetes, siendo probable que se dupliquen antes del 2030. En el año 2005, 1.1 millones de personas fallecieron a causa de la diabetes, la mitad de las muertes afectó a menores de 70 años y más de la mitad (55%) a mujeres (1).
En España, en 2004 la diabetes causó 9.966 muertes. La prevalencia estimada en
nuestro país se sitúa en torno a un 6,5% para la población entre los 30 y 65 años, oscilando en diferentes estudios entre un 6% y un 12% (1).
Los datos de la Encuesta Nacional de Salud (ENS) del año 2006 muestran cómo, la
prevalencia de DM ha aumentado, alcanzando una prevalencia del 17,02 % en el rango
de edad comprendido entre los 65 y 74 años, y del 18,43% en mayores de 75 años.
Este aumento de la prevalencia se puede atribuir a varias causas, entre las que destacan
la modificación del criterio de diagnóstico (la disminución del dintel de glucemia
en ayunas de 140 mg/dl a 126 mg/dl) y el progresivo envejecimiento de la población
unido a los cambios en los estilos de vida (mayor sedentarismo, aumento de la obesidad,
etc.) (1)
El pie diabético es la infección y destrucción de tejidos profundos asociado con alteraciones neurológicas y varios grados de enfermedad vascular periférica en la extremidad inferior. (2)
La prevalencia de polineuropatía diabética en España es del 22%, incrementándose con la edad, siendo menor del 5% entre los 15 y 19 años y alcanzando el 29,8% entre los
70 a 74 años. Esta complicación está presente en el 14,2% de los pacientes con diabetes
con menos de 5 años de evolución y en más del 40% a los 10 años. La presentan el 12,9% de los pacientes con diabetes tipo1 y el 24,1% de los tipo 2. El riesgo de aparición de úlceras en los pies es 3 veces mayor en los pacientes con diabetes con polineuropatía, comparado con los pacientes sin esta complicación.
Según la ENS, la incidencia de ulceración en el pie en España es de 7,6 %, en cuanto
a la prevalencia de las amputaciones es de 1,8% (1).
Según la definición de pie diabético de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía
Vascular (SEACV) la causa de la aparición del Pie diabético es una alteración clínica de
base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que
con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce la
lesión y/o ulceración en el pie. (2)
Analizando esta definición más detenidamente observamos que la SEACV considera
que el pie diabético es el pie del paciente con diabetes y con una neuropatía que produce
una lesión y/o ulceración posterior a un traumatismo. Además, puede coexistir o no
una isquemia, no pudiéndonos olvidar de la infección.
Mecanismos de producción:
Existen tres factores fundamentales en la aparición y desarrollo del pie diabético. La
combinación de estos tres factores puede llegar a provocar una amputación (4,5).
1 .Neuropatía
Es una de las complicaciones más frecuentes de la Diabetes. Habitualmente los pacientes con diabetes que desarrollan lesiones en los pies tienen como primera altera-
ción fisiopatológica una disminución de la sensibilidad de los mismos.
La hiperglucemia está asociada a defectos en la conducción nerviosa lo que conlleva
una disminución en su velocidad debido a una desmielinización conjuntamente con
hiperplasia e hipertrofia de las células de Schwann.
Las lesiones fundamentales de la neuropatía son la desmielinización segmentaria
unida a una degeneración axonal.
Un 10 % de los enfermos con diabetes presentan alteraciones neuropáticas de diversa
tipología en el momento del diagnóstico.
La neuropatía conduce a un proceso irreversible de síntomas y signos en cascada
que como resultado final pueden desembocar a una amputación (3,6,7).
- Enfermedad Arterial Periférica (EAP)
La EAP es en la mayoría de los casos la causante de las alteraciones isquémicas
de los pacientes con diabetes. Está producida por una arterioesclerosis de las arterias
de mediano y gran calibre de la extremidad (macroangiopatía). La lesión ateromatosa
que aparece en los pacientes con diabetes se desarrolla de forma más rápida y precoz.
La microangiopatía afecta a los pequeños vasos produciendo una lesión funcional.
La formación de los Schunts arteriovenosos desvían el flujo sanguíneo impidiendo la
nutrición y oxigenación de los tejidos de las zonas distales y una lesión orgánica. Si
bien la microangiopatía tiene mucha importancia en la aparición de las complicaciones
en la diabetes como son la retinopatía, y la nefropatía, actualmente se ha demostrado
que tiene un papel secundario en la aparición de la isquemia en el pie diabético (3,4,6).
- Artropatía
La afectación del tejido conectivo periarticular, como consecuencia directa de la glucosilación no enzimática, provoca una reducción de la movilidad articular, con afectación de las articulaciones del tobillo, subtalar y articulaciones metatarsofalángicas, lo que provoca un aumento de la presión hidrostática a nivel del pie, y como resultado una rigidez. Todo ello promueve un aumento en las deformidades y un mal funcionamiento del pie durante la marcha induciendo a la aparición de úlceras por presión.
Existe también un aumento en la actividad osteoclástica, que ocasiona un incremento
en la reabsorción ósea y la atrofia (3,6,7).
Destrucción Tisular
La enfermedad microvascular provoca una alteración funcional como consecuencia
del engrosamiento de la capa endotelial y la formación de shunts arteriovenosos, esta
alteración comporta una hipoxia y una mala nutrición de los tejidos por la incapacidad
del intercambio de nutrientes y oxígeno. Al mismo tiempo conlleva una mayor predisposición a la infección.
Infección
La infección es una complicación del llamado pie diabético. La alteración de la diapédesis, la quimiotaxis, una disminución de la función granulocítica y una disminución de la adherencia leucocitaria hacen que aumente la susceptibilidad a la infección.
Su prevalencia depende en parte del control de la glucemia. Por lo general, la infección
asienta en la úlcera, aunque la mayoría son infecciones superficiales, hasta un 25% se
extienden a los tejidos circundantes y llegan a afectar al hueso. Conviene recordar que
una úlcera infectada en el pie precede a un 60% de las amputaciones (3,6,7).
La exploración del pie diabético debe ir encaminada a detectar e intentar corregir
en la medida de lo posible aquellos factores que hacen que un pie de riesgo que aún
no presenta lesiones, pase a ser un pie diabético con lesión y/o ulceración del mismo.(8)
Material y Métodos:
Vamos a llevar a cabo un estudio observacional descriptivo transversal .
La muestra de pacientes serán la totalidad de los pacientes diabéticos que pertenecen a las Clínica de Diálisis y la recogida se hará en 2 dias, uno por cada turno.
Las variables de estudio serán: sexo, edad, índice tobillo brazo, tiempo en hemodiálisis, tiempo con diabetes diagnosticada, presencia o ausencia de pulsos distales, sensibilidad , calzado, presencia de deformidades.
Realizamos una Categorización del riesgo para afrontar nuestras medidas preventivas a través de Educación para la Salud según riesgo del paciente de sufrir úlceras.
Para ello se utilizó la clasificación de riesgo del Documento de Consenso Internacional del pie diabético del año 2007 (9)
– Riesgo 1: Se incluyen en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio que no tengan ninguna historia de ulcera ni amputación previa, con pulsos presentes, sin deformidad y con sensibilidad protectora y profunda conservada.
– Riesgo 2: Se incluyen en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio con pulsos presentes, pero donde se aprecie afectación de la sensibilidad protectora
y/o profunda.
– Riesgo 3: Se incluyen en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio con la sensibilidad protectora y/o profunda afectada que presentaran, además pulsos ausentes y/o con deformidad en los pies.
También se incluyen en esta categoría aquellos sujetos con sensibilidad conservada, pero con pulsos ausentes ya que se interpretó la ausencia de pulsos como signo de
enfermedad arterial periférica.
– Riesgo 4: Se incluyen en esta categoría a aquellas personas sujetas a estudio con historial previo de ulcera o amputación.
A la hora de realizar la exploración de la sensibilidad táctil a la presión ligera (sensibilidad protectora) mediante el test del monofilamento según protocolo utilizaremos el monofilamento Semmes-Weinstein 5,07 mm. Aplicando presión bajo el primer y quinto metatarsiano y en el talón.
Para valorar el índice tobillo brazo (ITB)se basa en un método diagnóstico no cruento donde medimos con manguito automático la presión arterial del brazo contrario donde llevara fístula arteriovenosa el paciente y en su pie homólogo, utilizado para estimar la gravedad de la enfermedad vascular periférica o para establecer valores de referencia.El valor normal de ITB oscila entre 0.9 y 1.3. Valores menores de 0.9 indican obstrucción en la extremidad y los > de 1.3-1.5 son tambien patológicos ya que indican pérdida de la elasticidad vascular por calcificación arterial como ocurre en artropatía diabética o en la insuficiencia renal crónica.
La visualización del calzado fue atendiendo a las características del calzado con el que el paciente acudió a la sesión de hemodiálisis donde se recogieron los registros, teniendo en cuenta que el calzado fisiológico es aquel que no se encuentre desgastado, que posee suela flexible y ancha, acordonado o con velcros para que se ajuste bien al pie, compuesto de piel para que permita la traspiración, con contrafuerte rígido para que se realice una marcha más estable en caso de ser pronador, con puntera redonda o cuadrada que permita el libre movimiento de los dedos, y sin ninguna costura interna que pueda provocar rozaduras.
A la hora de la visualización de deformidades se tuvo en cuenta que el paciente no presentara prominencias óseas como hallux valgus, o juanete de sastre, del mismo modo que se valoraron las hiperqueratósis en dichas zonas, en los dedos y en la zona plantar.
Vamos a analizar los datos a través del sistema SPSS 15.0 para Windows.
Las variables cualitativas se representaron según distribución de frecuencias, mientras las variables cuantitativas se representaron según media ± desviación típica. Para la relación entre las variables se utilizó el coeficiente de correlación de Pearson.
Conclusiones: La educación diabetológica es básica para el paciente renal, con el objeto de obtener un mejor control metabólico y evitar las complicaciones de la enfermedad. En la educación se incluyen los conocimientos sobre alimentación, ejercicio y manejo de complicaciones agudas. Todo ello permite al paciente tener una calidad de vida y una autonomía progresiva adecuadas.
Bibliografía:
- Estrategia en Diabetes del Sistema Nacional de Salud. Madrid. Ministerio de Sanidad y Consumo. 2007
- Prevención de la diabetes mellitus. Organización Mundial de la Salud. Ginebra: Informe Grupo de Estudio de la OMS. Ser Inf Tecn, no. 844, 1994: 81
- lo, J., Blanes, I., Escudero, J.R.; Tratado de Pie Diabético; Pensa; Madrid:1999
- Padrós Sánchez,C., et al ; STOP al pie Diabético (Folleto Informativo) ; Crea Roeselare; Roeselare: 2006.
- Ha Van et al. Place de la Chirurgie orthopédique conservatrice dans le traitement du pied diabétique. Diabetes & Metabolism 1996;29:9-18
- Marinel·lo J., Blanes JI., Escudero JR., Ibáñez V., Rodríguez J. Consenso sobre pie diabético. Angiología 1997;(5):193-230.
- Viadé, J.; Pie Diabético. Guía práctica para la prevención, evaluación y tratamiento; Ed Médica Panamericana; Madrid: 2006.