Uso racional de infiltraciones intralesionales

Resumen: el uso en las consultas de Atención Primaria de infiltraciones como tratamiento de elección ante patologías inflamatorias es frecuentemente utilizado pero debemos tener en cuenta que el uso de las infiltraciones intralesionales debe realizarse de forma racional pues los efectos secundarios y los riesgos de la técnica deben de tenerse presente a la hora del riesgo y beneficio a la hora de elegir esta técnica.

Autores:

Víctor Fernández Gil. DUE.SAS
Esperanza Cruz García. DUE. SAS
Mauricio Cruz Bajo. DUE. SAS

Palabras clave: infiltraciones, inflamación, infección.

Introducción:

La terapia de la infiltración consiste en la administración a través de una punción de determinados fármacos como corticoides, anestésicos, medicamentos homeopáticos, ácido hialurónico o de plasma rico en plaquetas, para el tratamiento de la inflamación, y se requiere del perfecto conocimiento de la anatomía de la zona a tratar así como una rigurosa asepsia a la hora de realizar la técnica. A través de la infiltración vamos a conseguir un bloqueo de la zona dolorosa que hayamos tratado, así como una modificación en la respuesta de los tejidos ante la patología que estemos tratando en dicho momento.

Las indicaciones a la hora de utilizar esta técnica son: patologías inflamatorias y dolorosas de tejidos blandos, patologías crónicas reagudizadas, contraindicación de tratamientos sistémicos y fracaso de otras terapias alternativas previas.

Desarrollo:

Ante todo debemos tener presente que las infiltraciones intralesionales no deben ser la primera elección terapéutica como hemos mencionado antes. Es fundamental conocer perfectamente la anatomía de la zona donde vamos a llevar a cabo la infiltración para no dañar vasos sanguíneos y nervios, así como cuáles son los efectos secundarios de los fármacos que vamos a utilizar.

La asepsia de la zona donde se va a realizar la punción ha de ser rigurosa, mediante betadine o alcohol. Utilizar el menor calibre posible a la hora de la elección de la aguja, y cargar la jeringa con una aguja distinta a la de la punción. Utilizar cloretilo para mayor comodidad del paciente como anestésico tópico. Aspirar antes de introducir el fármaco, y en caso de infiltraciones intraarticulares aspirar el líquido sinovial. Infiltrar el medicamento lentamente con el fin de permitir la distensión de los tejidos con el menor daño posible. Se recomiendo reposo de entre 24-48 horas después de la infiltración.

Los medicamentos más frecuentes a la hora de infiltrar son los corticoides y los anestésicos, la mayoría de las veces mezclados. Otros medicamentos utilizados a la hora de infiltrar son la orgoteína, ácido hialurónico, plasma rico en plaquetas, y otros medicamentos homeopáticos.

Vamos a desarrollar los componentes de los medicamentos utilizados frecuentemente en las infiltraciones:

-Corticoides: derivados hormonales de la corteza suprarrenal de acción antiinflamatoria, los hay de acción corta como la hidrocortisona, cortisona, prednisona y prednisolona; de acción intermedia como la triamcinolona y parametosona; y de acción larga como la betametasona y dexametasona. En todos ellos el principal efecto es eliminar los signos propios de la inflamación, como el rubor, calor, tumefacción e hipersensibilidad, produciendo la suspensión de los procesos inflamatorios (edema, depósito de fibrina, dilatación de los capilares y migración leucocitaria y de la actividad fagocítica) así como de los procesos posteriores de la cicatrización (proliferación capilar y de los fibroblastos, depósito de colágeno y cicatrización).

A la hora de elegir un corticoide determinado vamos a tener en cuenta: la vida media que va en relación con la potencia, el efecto mineralcorticoide por ejemplo la cortisona tiene un mayor efecto, y evitarlas en pacientes anticoagulados y precaución en los pacientes diabéticos pues pueden influir en suprimiendo la insulina. Pueden aparecer los glucocorticoides con base de fosfato o acetato, siendo los de base fosfato de acción más rápida, más solubles y con menos efecto sobre el tejido fibroconjuntivo. Los que tiene base de acetato son de acción más lenta, depósitos insolubles. Los corticoides más utilizados en la consulta la dexametasona como el Fortecortin (base fosfato); y la betametasona como el Celestone cronodose (base acetato): y la trimcinonolona como el Trigón Depot (base acetónido). Lo más común en su utilización es la combinación de corticoides con anestésicos o vitaminas. Los anestésicos producirán un bloqueo nervioso reversible, y los más utilizados son las amidas, como la mepivacaina, bupivacaína y lidocaína, ya que son menos alergénicos que los ésteres. Si se combinan con vitaminas serán las del grupo B, como la tiamina (B1), piridoxina (B6), y la cianocobalamina (B12), utilizada para el tratamiento del síndrome neurítico.

-Orgoteína: es una enzima denominada superóxido-dismutasa, de origen bovino y que contiene cobre y zinc. Efecto antiinflamatorio, con vida media de 2 días y se elimina a nivel renal. Ni es tóxico ni tiene efecto sobre el SNC. Su principal ventaja es que se puede utilizar en pacientes diabéticos y anticoagulados. Puede administrarse con anestésicos combinados.

-Homeopáticos: el más utilizado es el árnica montana como el Traumeel con efecto antiinflamatorio y neurolíticos.

-Ácido Hialurónico: es un glucosaaminoglucógeno que logra restituir la viscosidad del líquido articular y mejora la nutrición de las estructuras. Tiene efecto antiinflamatorio, anabólico, antioxidante, analgésico, y condroprotector. Suplementa el líquido sinovial., aumentando la lubricación y reduciendo la sobrecarga articular. Su utilización es exclusivamente intraarticular. La dosis es semanal entre 3 a 5 semanas. Hay estudios que demuestran que las infiltraciones de ácido hialurónico aceleran la recuperación del tobillo en caso de esguinces.

-Plasma rico en plaquetas: consiste en introducir en el sitio de la lesión factores de crecimiento que van a incidir en la fase inflamatoria, proliferativa, de reparación y remodelación. A través de mediadores biológicos regulan la reparación ósea y de los tejidos como la migración celular dirigida (quimiotaxis), proliferación celular, diferenciación celular y síntesis de la matriz extracelular. Mediante una extracción de sangre se centrifuga y se obtiene 2cc de plasma. Rico en plaquetas que tras su activación con cloruro cálcico empezará a liberar los factores de crecimiento.

Los efectos secundarios de las infiltraciones están la infección, por ello es necesaria una asepsia rigurosa de la piel antes de infiltrar. Especial cuidado con los pacientes con psoriasis ya que las descamaciones de la piel son puerta de entrada de gérmenes. Ante cualquier sospecha de infección, evitar la infiltración. La atrofia de la piel por infiltraciones cercanas a la misma es otra de las posibles complicaciones. Hematomas, roturas tendinosas así como síncopes vasovagales o artritis o sinovitis por los cristales que presentan los corticoides sobre todo los de presentación en polvo al precipitar son otras de las posibles complicaciones.

Está completamente contraindicada la infiltración si no se conoce exhaustivamente la anatomía de la zona a infiltrar, si no se conoce la técnica, si no hay un diagnóstico certero, en pacientes inmunodeprimidos, diabéticos y anticoagulados hay que tener en cuente el medicamento a elegir, niños, embarazadas, sospecha de infección, heridas, osteonecrosis, e hipersensibilidad al fármaco. Se recomiendo no infiltrar más de 3 veces al año, con una periodicidad mínima de 3 a 4 semanas entre infiltraciones, suspender la infiltración si después de la segunda no ha habido mejoría, reposo relativo de 48 horas tras la infiltración.

Conclusiones:

El conocimiento exhaustivo de la anatomía así como de la técnica de infiltración son la clave del éxito en esta terapia. Como hemos comprobado se dispone de una amplia gama de medicamentos para infiltrar, y dependiendo de las patologías coadyuvantes del paciente elegiremos un fármaco u otro. El principal riesgo y el menos deseable en las infiltraciones es la infección, por lo que es fundamental una asepsia rigurosa antes de realizar la punción. Las infiltraciones están a la orden del día en las consultas de atención primaria por lo que el enfermero ha de estar familiarizado con las técnica para reconocer las posibles complicaciones que puedan venir derivadas de la misma.

Bibliografía:

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