Manejo y complicaciones del recién nacido con encefalopatía hipóxico- isquémica tratado con hipotermia

Manejo y complicaciones del recién nacido con encefalopatía hipóxico- isquémica tratado con hipotermia

La hipotermia terapéutica es el estándar de cuidado para la encefalopatía hipóxica isquémica (EHI).

Varios ensayos clínicos demuestran que la reducción de la temperatura cerebral en 3-4 °C, mediante hipotermia corporal total o selectiva, constituye una intervención eficaz y segura para reducir la mortalidad y la discapacidad mayor en los sobrevivientes.

AUTORES

1. María Esperanza Cruz García DUE. Servicio Andaluz de Salud
2. Mauricio Cruz Bajo. DUE. Servicio Andaluz de Salud
3. Víctor Fernández Gil. DUE. Servicio Andaluz de Salud

RESUMEN

 

Este enfriamiento es iniciado antes de las 6 horas de vida y mantenido durante 72 horas, tras lo cual se realiza un recalentamiento lento.

Por ello es importante el adiestramiento del personal de Enfermería que trabaja en las unidades neonatales, conocer el manejo y complicaciones de la hipotermia terapéutica ya que es un  tratamiento muy limitado porque necesita de un equipo especializado, que requiere manejo detallado de las disfunciones multiorgánicas, documentación meticulosa de la información clínica con cuidados y control estricto de estos pacientes durante el período de hipotermia y recalentamiento.

OBJETIVO: Adiestramiento del personal de Enfermería en el  manejo y  complicaciones de hipotermia terapéutica en las unidades neonatales.

PALABRAS CLAVES: Encefalopatía hipóxica isquémica; Recién nacido; Hipotermia terapéutica.

INTRODUCCIÓN

La encefalopatía hipoxia isquémica (EHI), moderada o grave ocurre aproximadamente en 6 por 1.000 recién nacidos a término en países desarrollados y se asocia a una importante morbimortalidad neonatal y neurológica a largo plazo. Aproximadamente 10% de los recién nacidos afectados muere en el período posnatal y 30% queda con discapacidad neurológica durante la infancia.

En la última década el mejor conocimiento de los acontecimientos que se producen tras la encefalopatía  hipóxico-isquémica ha dado lugar a una intensa investigación sobre nuevas estrategias terapéuticas neuroprotectoras. Además se ha demostrado que tras la encefalopatía  hipóxico-isquémica existe un período de tiempo durante el cual las intervenciones terapéuticas pueden mejorar la lesión cerebral.

A partir de los trabajos que demostraron la eficacia del tratamiento con hipotermia como neuroprotector en recién nacidos de término o casi a término con encefalopatía hipoxia isquémica para mejorar los resultados de morbimortalidad y de sobrevida sin morbilidad neurológica, se ha instaurado esta terapia como tratamiento de rutina en los recién nacidos con encefalopatía hipóxico-isquémico perinatal.

Los criterios  para el tratamiento de hipotermia en el recién nacido con encefalopatía hipóxico-isquémica  moderada o severa incluyen:

• acidosis metabólica con pH menor o igual de 7 o déficit de base mayor de -12 mmol/l
• comienzo temprano de encefalopatía
• disfunción orgánica multisistémica
• alteraciones de la coagulación
• alteraciones metabólicas
• causas genéticas

El objetivo de la hipotermia cerebral  es reducir la temperatura cerebral a 33-34 ºC. Para ello se utiliza 2 métodos: enfriamiento craneal selectivo (porque el cerebro del cerebro del recién nacido produce el 70% del calor corporal total)  o hipotermia corporal total.

ETAPAS DEL TRATAMIENTO CON HIPOTERMIA

Las 3 frases de la hipotermia terapéutica son: inducción del enfriamiento, mantenimiento estable del mismo y recalentamiento.

1. Inducción: aunque se desconoce la velocidad de enfriamiento óptima, los estudios experimentales sugieren que la hipotermia es más beneficiosa cuanto antes se inicie. En esta fase puede producirse sobreenfriamiento, aunque esto parece evitarse con los modernos aparatos servocontrolados. Con la hipotermia pasiva en sala de partos o el enfriamiento durante el transporte, muchos recién nacidos ingresan ya próximos a la temperatura diana de alrededor de 33,5 ºC. Entonces se decidirá si continuar o no con el tratamiento en función del examen neurológico y el resultado del electroencefalograma integrado por amplitud (EEGa).
2. Mantenimiento: la temperatura central (rectal o esofágica) diana en esta fase es de 33-34 ºC en el caso de la hipotermia corporal total y de 34-35 ºC en el enfriamiento selectivo de la cabeza. Deben evitarse fluctuaciones de la temperatura y vigilarse desplazamientos de las sondas de temperatura.
3. Recalentamiento: debe ser lento, a razón de 0,2-0,5 ºC a la hora, alcanzándose la normotermia en un plazo mínimo de 6-8 h. Un recalentamiento rápido conlleva riesgo de hipotensión y convulsiones. En esta fase y en las horas siguientes debe evitarse la hipertermia, la cual empeora la cascada neurotóxica y el pronóstico neurológico.

MANEJO DE LA HIPOTERMIA

El personal de Enfermería realiza diferentes actividades dependiendo de las etapas del tratamiento de hipotermia.

Fase de inducción:

• Monitorización del neonato: colocación de sondas, control y registro de constantes, monitorización de la temperatura cada 15 minutos
• Enfriamiento: controlando que se lleve a cabo una correcta velocidad
• Vigilancia de los efectos adversos: pueden ser producidos por un enfriamiento demasiado rápido. Entre ellos destacarían bradicardia, aumento de las necesidades de oxígeno, sobreenfriamiento… siendo este último más frecuente en los niños más graves o con menor peso.

Fase de mantenimiento:

Lo más importante en esta fase es evitar las oscilaciones térmicas para que la terapia aporte el mayor beneficio posible al neonato. Se intentará en la medida de lo posible concentrar las actividades que se vayan a realizar, siguiendo así  los cuidados centrados en el neurodesarrollo.

• Monitorización: como en la fase anterior, el control térmico cobra gran importancia, realizándose cada 4 horas en esta fase. Además también se monitorizara el estado ventilatorio, hemodinámico, EEG, diuresis, glucemia, muestras de laboratorio, estado cutáneo…
• Mantenimiento térmico: Tanto la agitación como el exceso de actividad puede aumentar la temperatura del neonato.
• Vigilancia de los efectos adversos: entre ellos destacan arritmias cardiacas, sangrados, convulsiones, hipotensión, hipoxemia, hipoglucemia, alteraciones hidroelectrolíticas, eritemas, cianosis, esclerema, necrosis de la grasa subcutánea, sepsis, efectos adversos de fármacos…

La reducción del enfriamiento debe considerarse si: Fi02 mayor del 30% inicial, por el riesgo de hipertensión pulmonar persistente, coagulopatía, trombocitopenia grave, sangrado activo no refractario a hemoderivados, bradicardia menor de 80 lpm.

Fase de recalentamiento.

Es el periodo de recuperación de la normotermia. Una vez alcanzadas las 72h de hipotermia, se recalentara al neonato lentamente, teniendo en cuenta que puede aparecer disconfort en el paciente. Se mantendrá en la cuna térmica durante al menos 24 horas.

• Monitorización: el control térmico será el protagonista, registrándolo cada 15-30 minutos hasta alcanzar la normotermia (36.5-37ºC).
• Recalentamiento: se deberá realizar aumentando la temperatura 0.2-0.5ºC cada hora, evitando la hipertermia. El recalentamiento será más lento en los neonatos más graves y con un peso menor.
• Vigilancia de efectos adversos: esta fase es crítica debido a los posibles efectos adversos derivados del recalentamiento, entre los que destaca las convulsiones.

Las secuelas derivadas de una encefalopatía hipóxico-isquémica  tratada con hipotermia terapéutica se deben, en su mayoría, al inicio de la terapia en fase avanzada o el incorrecto método de enfriamiento, lo que hace aún más importante el contar con profesionales y protocolos cualificados.

CONCLUSIONES

En este artículo lo que hemos querido destacar es la importancia de cualificar a los profesionales de Enfermería en esta técnica, ya que se ha convertido en el tratamiento primordial para la encefalopatía hipóxico-isquémica…cada día en las unidades neonatales se utilizan más y requieren de un protocolo específico.

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