Alteraciones electrolíticas por inadecuada composición del baño de diálisis
La enfermedad renal crónica es considerada actualmente un problema de salud pública en el ámbito mundial por su prevalencia e incidencia creciente en la población. Las complicaciones que surgen como consecuencia del tratamiento en hemodiálisis son múltiples y de gran importancia. Una de las principales complicaciones es la alteración hidroelectrolítica por inadecuada composición del baño en diálisis que puede desembocar en hipo /hipernatremia, hipercalcemia e hipokalemia.
Autoras
María del Rocío Ruiz Calzado, DUE. Hospital Reina Sofía, Córdoba.
Amparo Camacho Reyes, DUE, Oncología pediátrica. Hospital Universitario La Paz, Madrid.
Rosa María Zamorano Antonio. DUE. Master oficial en Cuidados críticos. Servicio de Dermatología. Hospital Universitario de Torrejón. Madrid.
Resumen
El objetivo ha sido analizar una de las principales complicaciones que puede tener la hemodiálisis como es la alteración hidroelectrolítica por inadecuada composición del baño de diálisis.
Durante la sesión de hemodiálisis pueden producirse complicaciones agudas importantes que deben ser detectadas precozmente para actuar rápidamente y evitar consecuencias más graves, como pueden ser hipotensión, pérdidas sanguíneas, desconexión de líneas, roturas de la membrana del dializados, hemólisis, coagulación, síndrome de anemia aguda, dolor precordial, embolismo gaseoso, calambres, náuseas y vómitos, prurito, cefaleas, alteraciones hidroelectrolíticas (hiponatremia, hipernatremia, hipokalemia, hiperkalemia, hiperfosforemia, síndrome de desequilibrio dialítico)
Consideramos de importancia la complicación que puede darse como consecuencia de la osmolaridad del baño de diálisis por inadecuada composición de éste pudiendo dar lugar a hipo /hipernatremia, hipercalcemia e hipokalemia.
Palabras clave
Insuficiencia renal crónica, Enfermería, hemodiálisis, complicaciones electrolíticas, baño de diálisis, dializador.
Introducción
La técnica de diálisis proporciona un tratamiento sustitutivo para las dos primeras alteraciones con dos procesos simples.
– Diálisis: Transporte de cualquier soluto, a través de una membrana semipermeable y cuyo desplazamiento se efectúa a favor de gradiente de concentración.
– Ultrafiltración: El paso de agua a través de la membrana obligado por una diferencia de presión en ambos lados, mediante la creación de un gradiente de presión hidrostática (hemodiálisis).
Hemodiálisis
Utilización de una membrana artificial contenida en una estructura rígida (dializador) para dar paso al agua y a las toxinas desde la sangre al baño o líquido de diálisis.
Líquido de diálisis
El líquido o Baño de diálisis constituye un elemento fundamental en el tratamiento dialítico, tanto como el dializador o el monitor de hemodiálisis. Es el líquido que se encuentra al otro lado de la sangre separado de esta por la membrana. La composición del baño de diálisis debe ser similar a la del plasma. El baño de diálisis se obtiene mezclando agua desionizada con un concentrado de electrolitos
Composición del concentrado (Ver tabla 1).
Alteraciones relacionadas con la osmolaridad por el baño de diálisis
Si el líquido de diálisis presenta alteraciones en su composición pueden aparecer complicaciones bastantes graves durante la sesión de hemodiálisis. Estos problemas se han minimizado desde que los monitores son automáticos y muy sofisticados, y solo se producen cuando hay alguna avería en ellos o cuando hay un fallo humano en su preparación o programación (concentrados equivocados, alarmas anuladas etc.).
Las alteraciones que más problemas nos pueden traer en el baño son las relacionadas con la osmolaridad:
– Hipo/hipernatremia
– Hipercalcemia
– Hipokalemia
HIPONATREMIA
Cuando dializamos con un baño con una concentración baja en sodio (hipoosmolar) se produce una hemólisis muy importante (anemia e hiperkalemia) y seguidamente al paso del agua desde el compartimento del agua al plasma (con la consecuente hemodilución e hipovolemia) que puede desembocar un cuadro de edema cerebral. Esto traducido en el paciente es dolor en la vena al recibir la sangre hipotónica y hemolisada (proveniente del dializador) cefalea, agitación, confusión, dolores lumbares y abdominales (producidos por la isquemia).
La actuación enfermera (como ya hemos referido anteriormente suele estar protocolizada), en términos generales sería:
1- Parar la hemodiálisis
2- Desechar la sangre hemolisada
3- Administrar oxigenoterapia al 100% (para paliar los efectos de la anemia aguda)
4- Medir hematocrito /electrolitos (para conocer la magnitud del problema)
5- Resolver y corregir la alteración del líquido de diálisis
6- Si la situación lo permite se puede reanudar el tratamiento pero teniendo en cuenta al programar de nuevo la ultrafiltración, el líquido que se ha infundido o acumulado.
7- Registrar la incidencia por si en la próxima sesión hubiese que transfundir al paciente.
HIPERNATREMIA
Al dializar con un baño alto en sodio se produce hipernatremia o hiperosmolaridad plasmática.
Por esta alta osmolaridad se produce un paso del espacio intracelular al extracelular con lo que el volumen intracelular se contrae. Esto se traduce en el paciente en un cuadro de sed profunda, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y convulsiones.
La actuación del enfermero podría ser:
1- Detener la sesión
2- Si el paciente tolera, aumentando el volumen plasmático con una infusión de suero glucosado al 5% para reducir la osmolaridad del plasma.
3- En cuanto consigamos corregir la composición del baño, reanudar la hemodiálisis
HIPERCALCEMIA E HIPERFOSFOREMIA
Cuando se produce esta alteración, habitualmente es por fallo en el tratamiento del agua de la red pública. El cuadro que se produce es el llamado “síndrome de agua pura”, y suele aparecer en la primera hora de la sesión de hemodiálisis, con náuseas, vómitos. Puede también presentar hipertensión arterial (HTA) a pesar de la disminución del volumen plasmático por UF, con un aumento de la presión sistólica mayor que la diastólica. A todo esto suele acompañar dolor de cabeza, debilidad muscular. Todos ellos debidos a hipercalcemia.
Cuando este cuadro se produzca, debemos de cesar inmediatamente la sesión de hemodiálisis. Solo la reanudaremos cuando estemos seguros de que el agua reúne las condiciones idóneas para ello.
Otra alteración que vamos solo a citar es la hipermagnesemia que es bastante más rara y que la principal manifestación que suele dar es la sensación de quemazón en la piel.
HIPOKALEMIA
La concentración de potasio en el baño es de 1 a 3 mEq/l, lo que asegura una eliminación de potasio adecuada por parte del paciente. Si se dializa con cifras inferiores a uno de potasio se producen niveles tan bajos de este en la postdiálisis que aumentan la fatiga.
En los pacientes con insuficiencia cardíaca que están en tratamiento digital, un descenso rápido del potasio en plasma puede interferir la acción del fármaco pudiendo ocasionar extrasístoles ventriculares, taquicardia sinusal, fibrilación auricular. Por esto es importante dializar a estos pacientes con concentraciones de potasio en el baño entre 2 a 3,5 mEq/l. Cuando apreciemos alteraciones del ritmo debemos monitorizar al paciente para así poder hacer un seguimiento adecuado de la situación.
Tabla 1. Composición del concentrado
Sodio – 134-146 mEq/litro
Potasio – 0 –3 mEq/litro
Cloro – 96 – 115 mEq/litro
Amortiguador – 35 – 40 mEq/litro
Magnesio – 1 – 1`5 mEq/litro
Calcio – 2´5 – 3´25 mEq/litro
Glucosa – 200 – 250 mEq/litro