Relación entre el momento de inicio de relaciones sexuales coitales postparto y la prevalencia de infecciones puerperales pélvicas y de tracto genital en la mujer
Objetivo: Establecer si hay relación entre las relaciones sexuales coitales durante el puerperio y las infecciones puerperales pélvicas y del tracto genital en las puérperas.
Método: Estudio de tipo analítico transversal.
Autores:
Teresa Almudí Alonso (1)
Laura Moreno Buendía (1)
Inés Mª García Martín (1)
Silvia Peñalver González (1)
Rosa Camarero Gómez (1)
María Jericó Ojer (1)
Angels Placeres Gago (1)
(1): Matrona, especialista en Obstetricia-Ginecología.
Autor de referencia: Teresa Almudí Alonso. Matrona.
RESUMEN / ABSTRACT
Ámbito de estudio: Centros de atención a la salud sexual y reproductiva (ASSIR) del área Esquerra de Barcelona y de Sabadell correspondientes al Institut Catalá de la Salut.
Sujetos: La muestra de estudio estará compuesta por 1518 puérperas que acudan de forma espontánea a los ASSIRs mencionados y cumplan los criterios de selección. El muestreo será de tipo no probabilístico consecutivo.
Intervención: Tras informar de manera oral y escrita y previo consentimiento informado, la matrona realizará un cuestionario de diecisiete preguntas cerradas. Éste habrá sido elaborado por el equipo investigador mediante una reunión de expertos, y será autocumplimentado por la mujer.
Instrumentación: La matrona valorará la inclusión de la puérpera en el estudio mediante la historia compartida del e-CAP, y tras la realización del cuestionario por parte de la mujer en la consulta de primaria durante la visita puerperal, se recopilarán y analizarán los datos obtenidos.
Resultados y Conclusiones: Se evaluará si hay relación entre el inicio de las relaciones coitales durante el puerperio y la presencia de infecciones puerperales pélvicas y del tracto genital. Para el análisis de los datos se utilizará el programa estadístico SPSS.
Palabras clave: Infección puerperal; puerperio; relaciones coitales; relaciones sexuales; endometritis posparto; anticoncepción.
INTRODUCCIÓN:
ANTECEDENTES Y ESTADO ACTUAL DEL TEMA
El puerperio, entendido como el periodo de tiempo comprendido entre el final del parto hasta la aparición de la primera menstruación (aproximadamente entre 4 y 6 semanas), es un periodo de grandes transformaciones en los ámbitos fisiológico, psicológico y sociocultural en la vida de la mujer, con una gran repercusión en el núcleo familiar. La vivencia de la sexualidad en este periodo cambia, y muchas veces, se relaciona estrechamente con determinadas dificultades, miedos y preocupaciones (como son el miedo al dolor o la preocupación por el recién nacido) que, en muchas ocasiones, pueden llegar a producir problemas en la relación íntima de pareja.(1, 2, 3, 4, 5)
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), salud sexual es la integración de los elementos somáticos, emocionales, intelectuales y sociales del ser sexual por medios que sean positivamente enriquecedores y que potencien la personalidad, la comunicación y el amor. La información en materia de sexualidad, planificación familiar y anticoncepción durante este periodo es esencial, ya que no es un periodo exento de riesgo (tanto de embarazo como de enfermedades de transmisión sexual).
Por ello, la comadrona, en las sucesivas visitas durante el posparto (revisión posparto entre el 7º y 10º día y visita de puerperio entre los 40 y 60 días tras el parto), tiene un papel muy relevante en cuanto a educación sanitaria se refiere y debe ofrecer una información veraz, basada en la evidencia científica, para asesorar a las mujeres en vivir su sexualidad de manera plena, satisfactoria y segura. En este aspecto, la evidencia demuestra que existen diferentes opciones, en cuanto a métodos anticonceptivos seguros, para su uso durante el puerperio inmediato. (6, 7, 8, 9, 10)
Sin embargo, algunos estudios demuestran que en la actualidad los consejos aportados por profesionales de la salud están limitados sólo al coito y suelen ser para restringirlo, influyendo negativamente en el deseo sexual (5,11)
Existen diferentes corrientes en cuanto a cuál sería el momento más oportuno para reanudar las relaciones sexuales durante el puerperio. Hay quienes indican que es posible el reinicio a partir de las 2 semanas posparto mientras que otros afirman que el retorno a la actividad sexual no debe ser antes de los 40 días posparto a causa del posible riesgo de infección, las molestias y, para poder, de esta manera, dar tiempo a una recuperación del tracto genital, y permitir la involución uterina, así como la cicatrización de la episiotomía y otras laceraciones (incluso las no visibles).
Sin embargo, existe evidencia de que una vez finalizado el parto, el orificio cervical externo se estrecha y se engruesa ya en la primera semana postparto, y se forma de nuevo el conducto cervical. El orificio cervical interno se estrecha y se reconstituye (hasta llegar a cerrarse alrededor del día 10-12 postparto), favorecido por las involuciones del segmento inferior del útero y del istmo (a la segunda semana posparto, el peso del útero ronda ya los 300 gramos). Si bien es cierto que hasta la fecha no existe ningún estudio que analice la posible relación entre ambas variables (relaciones sexuales durante el posparto e infección puerperal – endometritis). (12)
En el estudio Glazener 1997 se estudió la reanudación de la actividad sexual en 1075 mujeres británicas y se encontró que un 70% tuvo relaciones sexuales en las primeras 8 semanas después del parto. El intervalo promedio entre el parto y el coito fueron 5 semanas pero los límites fueron de 1 a 12 semanas. Los problemas que se citan más a menudo para abstenerse del coito son el temor al dolor perineal, la hemorragia y la fatiga. (3, 4, 5)
Barret et al. en el 2000 informaron que casi el 90% de 484 primíparas habían reanudado su actividad sexual a los 6 meses. Si bien 65% de ellas manifestó problemas, solo el 15% los discutió con algún profesional. Por tanto, al problema de la falta de consenso entre profesionales se suma el bajo índice de consulta por parte de las usuarias en este tema. (3, 5)
Hay que tener en cuenta que, ciertamente, el coito reiniciado demasiado pronto puede ser desagradable y/o doloroso, por la cicatrización incompleta de la episiotomía o las laceraciones. Más aún, el epitelio vaginal es delgado y poco lubricado. Es posible que esto se deba al estado hipoestrogénico consecutivo al parto y que dura hasta que se reinicia la ovulación. (5)
Un estudio realizado en Brasil refleja que algunas mujeres expresan que la razón de espera para las relaciones coitales se relacionaba con las fuentes de información externa (entorno social), la televisión y los profesionales sanitarios.
El momento de la reanudación ha sido descrito como un factor importante y relevante para las mujeres. Además, lo que les motiva a retomar su vida sexual después del parto es la necesidad de satisfacer a su pareja. Tanto en los estudios como en nuestra práctica profesional, constatamos una necesidad de reinicio de las relaciones sexuales coitales tras el parto, expresada por las mujeres, y sin embargo, en muchas ocasiones esta actividad se pospone por las recomendaciones no fundamentadas del profesional (5,13).
Como se ha mencionado anteriormente, no existen referencias bibliográficas que relacionen directa o indirectamente el inicio de las relaciones sexuales con las infecciones puerperales pélvicas. Sin embargo, este argumento es muy utilizado por los profesionales para retrasar el reinicio de las relaciones sexuales.
Los textos consultados definen la infección puerperal como una complicación relativamente frecuente que junto con la preeclampsia y la hemorragia postparto, ha constituido durante muchas décadas del siglo XX una causa importante de muerte materna. Hay que tener en cuenta que la introducción de los antibióticos ha disminuido de forma muy importante la gravedad de esta enfermedad.
La infección puerperal incluye diversas formas clínicas, lo que hace más difícil establecer una incidencia global de esta patología. En una serie amplia en las que se recogen todas las infecciones que ocurren tras el parto (mastitis, endometritis e infecciones de la herida quirúrgica), la incidencia global de la infección postparto es del 6%.
La incidencia de infecciones postparto varía según la vía utilizada, siendo más frecuente en la cesárea 7,9% que en el parto vaginal 1.8% (Morbilidad materna: más de 1.7 millones de mujeres en América cada año. (1, 12, 14)
La endometritis es la forma clínica más común de la infección puerperal. Cabe definirla como la inflamación de la mucosa que recubre el útero. Ésta se presenta por una infección que, vía mucosa ascendente, alcanza el útero cerca del momento del parto y debe tratarse con antibioterapia ya que puede evolucionar provocando graves complicaciones e incluso la muerte. Es la infección intrauterina más frecuente en los primeros días tras el parto y su frecuencia tras un parto vaginal es de 1,3-6%, siendo la incidencia mayor con la cesárea. (1, 9, 12, 14)
El diagnóstico de endometritis posparto se basa en la presencia de fiebre sin causa aparente. No obstante hay hallazgos clínicos comunes que confirman el diagnóstico: como el dolor uterino, los loquios purulentos o con olor fétido y la leucocitosis.
Según la Comisión Conjunta de Bienestar Materno de Estados Unidos (US Joint Commission on Maternal Welfare), la definición estándar de fiebre puerperal utilizada para informar índices de morbilidad puerperal es una temperatura oral de 38ºC o superior en 2 de los 10 primeros días postparto, o de 38,7 ºC o superior durante las primeras 24 horas postparto. Se
realizó además una subdivisión según el momento de aparición de la enfermedad: de aparición temprana (cuando se presenta dentro de las 48 horas postparto), y de aparición tardía (hasta 6 semanas postparto). (1, 9)
En cuanto a la etiopatogenia, la infección puerperal suele ser polimicrobiana y los gérmenes causantes se encuentran generalmente en el tracto genital bajo o en el tracto gastrointestinal. Es difícil la identificación de estos gérmenes ya que los cultivos vaginales, endocervicales o endouterinos no tienen valor, porque el tracto genital está normalmente colonizado por gérmenes y los hemocultivos son con frecuencia negativos. La posibilidad de que los hemocultivos sean positivos en mujeres con una infección puerperal oscila entre el 13 y el 24% de los casos de endometritis postparto. (1, 12, 15)
El estreptococo del grupo A es uno de los gérmenes clásicos causantes de la infección puerperal; su extrema capacidad de contagio lo convirtió en uno de los principales problemas infecciosos del puerperio en el siglo XIX. Incluso en la actualidad se ha descrito algún brote de infecciones puerperales por este germen (12)
Estos microorganismos encuentran en la parturienta un medio ideal para su multiplicación, como heridas quirúrgicas o desgarros cutáneos, musculares o en la mucosa vaginal. También en el útero, tanto en el cérvix como en el segmento uterino en el caso de una cesárea, y en la cavidad uterina donde estaba insertada la placenta. En el caso de que se produzcan hematomas o queden zonas con una deficiente vascularización, el riesgo de que se produzca una infección se multiplica incluso cuando los gérmenes endógenos no sean habitualmente patógenos.
En este contexto, y en condiciones normales se puede decir que, ya que las relaciones sexuales no están descritas como un factor de riesgo para la infección puerperal, no hay ninguna conclusión en cuanto a cuál sería el momento más apropiado para la reanudación de las relaciones sexuales (2 semanas o 40 días) y, se apela a que toda mujer conoce su estado bio-psico-social y sabe cuándo está preparada.(1, 12, 14, 16)
Se observa que por parte de los profesionales de la atención obstétrica existe una falta de visión holística de la sexualidad de las mujeres en el posparto. Así pues creemos que es importante realizar una investigación que unifique y fundamente los consejos educativos en la salud sexual y reproductiva en el periodo puerperal. (5)
SUJETOS/ MATERIAL Y MÉTODO:
Hipótesis
Las mujeres con relaciones sexuales coitales en el puerperio no presentan una mayor prevalencia de infecciones puerperales pélvicas ni del tracto genital una vez que el orificio cervical interno (OCI) se ha cerrado.
Ámbito de estudio
Los centros de estudio correspondientes al Institut Catalá de la Salut que participaran en el proyecto son el ASSIR Esquerra del área de Barcelona que presenta una población de l de 252.173 mujeres en edad fértil y el número de partos durante el 2016 fue de 1.955 y el ASSIR Sabadell, cuya población es de 62.694 mujeres en edad fértil y el número de partos durante el 2016 fue de 3.009. [17,18]
El estudio tendrá una duración de 2 años.