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Asma infantil. Actuaciones enfermeras

Asma infantil. Actuaciones enfermeras

DEFINICIÓN

Es una enfermedad inflamatoria de la vía aérea, conduciendo a un aumento de la hiperactividad bronquial. La cual provoca episodios recurrentes tales como las sibilancias, disnea, tos y dificultad respiratoria. Estos episodios son producidos por una obstrucción del flujo aéreo, cuya reversibilidad puede ser espontánea o mediante tratamiento. 1,2

AUTORES: Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería), Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería) PALABRAS CLAVE: asma, niño, Enfermería, educación, inhalador.

RESUMEN: El asma es una enfermedad inflamatoria que afecta a las vías respiratorias obstruyendo el flujo de aire. Es importante enseñar a los pacientes el correcto funcionamiento de los diferentes inhaladores para paliar esta situación.

DIAGNÓSTICO

Para diagnosticar un episodio de asma, la exploración física y la historia clínica son suficientes, a pesar de que los síntomas más frecuentes son intermitentes e inespecíficos. Realizando las pruebas de función pulmonar se pude saber la severidad, la limitación de flujo de aire, su reversibilidad, su variabilidad y la confirmación del diagnóstico de asma.

Para descartar otras posibles patologías será conveniente realizar una radiografía de tórax, pero no continuamente con cada episodio que aparezca sino cuando esa obstrucción vaya acompañada de fiebre elevada, haya sospecha de aire extrapulmonar o cuando la crisis tiene una evolución dificultosa, lenta o  malos resultados a pesar de haber sido tratada adecuadamente.

MANEJO DE LAS CRISIS ASMÁTICAS EN URGENCIAS

Los episodios de asma de agravamiento transitorio con un aumento progresivo de dificultad respiratoria, tos, sibilancias y/u opresión torácica son llamados exacerbaciones. Los objetivos del tratamiento son aliviar lo más rápido posible la obstrucción de flujo y la hipoxemia, y planificar una prevención para evitar recaídas.

Se realiza una valoración de la gravedad de la crisis según los siguientes datos:

  • Síntomas y signos: la mejor manera de valorar este dato es el aspecto que presenta el niño. Algunos de gravedad que pueden apreciarse son: taquicardia, taquipnea, pulso paradójico, utilización de los músculos accesorios, retracción supraesternal, cianosis y ansiedad.
  • Pulsioximetría: en niños con edad superior a 5 años es un excelente parámetro para valorar la gravedad de la crisis asmática. Se clasifica en:
  • Grave: <90%. Se aconseja la hospitalización del paciente independientemente de la respuesta del tratamiento.
  • Moderada: 91-95%.
  • Leve: >95%. Posibilidad de una buena evolución.
  • PEF (pico de flujo espiratorio): valora tanto el grado de obstrucción de la vía aérea como la respuesta al tratamiento. Se clasifica en:
  • Grave: PEF <60% del previsto o de su mejor valor personal.
  • Moderada: PEF 60-80%.
  • Leve: PEF >80%.
  • Manejo terapéutico: es necesario valorar diferentes parámetros para poder tomar una decisión correcta sobre el manejo terapéutico. Las crisis las dividiremos en:
  • LEVE: Score < 3, SatO2 > 95%, PEF > 80%
  • MODERADA: Score 4-7, SarO2 > 91-9%, PEF 60-80%
  • GRAVE: Score > 8, SatO2 < 90%, PEF < 60%.

Según la gravedad se aplicara un tratamiento determinado para cada caso. Es necesario reevaluar al paciente cada 1-2 horas para comprobar la respuesta del tratamiento. Es considerada:

  • Buena respuesta: tras una hora después del último tratamiento muestra exploración normal, no distrés, sat >95% con aire ambiente o PEF 70% del previsto.
  • Respuesta incompleta: si después de una hora entra en crisis severa, o al cabo de tres horas presenta en crisis moderada síntomas leves-moderados, no mejoría en la saturación de oxígeno o PEF 50-70%.
  • No respuesta: hay presentes síntomas severos, pCO2 >45mmHg o SatO2 <91% con oxígeno FiO2 0.4, o PEF <50% después de una hora.

En general los criterios de ingreso son:

  • Crisis graves.
  • Crisis con mala respuesta al tratamiento.
  • Pacientes que precisan O2 para mantener sat >92%.
  • Crisis que precisan corticoides IV por intolerancia oral.
  • Niños que acuden varias veces a urgencias en un corto período de tiempo.
  • Presencia de complicaciones.
  • Problemática social añadida.

FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL ASMA

  1. Fármacos controladores o preventivos
  • Corticoides inhalados: es el tratamiento de elección para niños de todas las edades ya que es la terapia de control más eficaz. Se inicia como tratamiento de mantenimiento con bajas dosis diarias de budesonida. Las ventajas clínicas de su uso se ven en 1 ó 2 semanas.
  • Corticoides sistémicos: en usos prolongados tienen efectos secundarios, por lo que solo son utilizados en exacerbaciones agudas.
  • Modificadores de leucotrienos: terapia conjunta con glucorticoides inhalados. Indicado para asma producido por ejercicio y para el tratamiento de sibilancias en niños mayores de 6 meses inducidas por virus.
  • Beta-2-agonistas de acción prolongada: tratamiento complementario junto con corticoides.
  • Cromoglicato disódico: uso muy limitado.
  • Metilxantinas de liberación continuada: prevención y control de los síntomas, principalmente nocturnos. Pero son poco usados por su toxicidad.
  • Anticuerpo monoclonal anti IgE: indicado para niños >12 años que padezcan exacerbaciones frecuentemente a pesar de tomar altas dosis de corticoides inhalados combinados con β2-agonistas.
  1. Fármacos de alivio o de rescate
  • β2-agonistas de acción corta: especialmente indicado para episodios agudos y para los producidos por el ejercicio.
  • Bromuro de ipratropio: es un fármaco paliativo alternativo. 1

SISTEMAS DE INHALACIÓN

Existen diferentes tipos de sistema de inhalación. La elección del más adecuado depende principalmente de la edad:

<3 años: – MDI acoplado a cámara espaciadora con mascarilla.

3-5 años: – MDI acoplado a cámara espaciadora con boquilla.

>5 años: – MDI acoplado a cámara espaciadora con boquilla.

– Inhalador de polvo seco.

Las cámaras espaciadoras son sistemas de ayuda para el uso de los MDI, ya que no es necesaria la coordinación, reducen el impacto del fármaco en la orofaringe y los efectos secundarios locales.

Dependiendo de la edad del niño se utilizaran unas cámaras u otras:

<2 años: cámaras de pequeño volumen (<350ml).

>2 años: cámaras de gran volumen (750ml).

  • Nebulizador

Ventajas: poca colaboración, no necesitan flujos inspiratorios altos, fluidifican secreción.

Inconvenientes: tardan 15-20 minutos, son caros y complejos, dan dosis altas de fármaco.

Técnica: la mascarilla debe adherirse a la boca y a la nariz.

  • MDI

Ventajas: bajo coste, ligero y fácil de transportar.

Inconvenientes: difícil de coordinar pulsación e inspiración, necesitan de cámara espaciadora, impactación orofaríngea que favorece efectos 2ª locales y menos dosis en vía aérea baja.

Técnica: no dar nunca directamente, siempre utilizar cámara espaciadora.

  • Inhaladores de polvo seco

Ventajas: no requiere coordinación entre pulsación e inspiración, tamaño de bolsillo

Inconvenientes: precisa colaboración, necesita flujos inspiratorios altos, elevado impacto orofaríngeo (mayor que el MDI), más caros que MDI.

Técnica: primero realizar una espiración profunda lejos de la boquilla, posteriormente inspirar profundamente colocando la boquilla dentro de la boca y cerrando los labios a su alrededor, y finalizar manteniendo 10 segundos la respiración. 2,3

ACTUACIONES PROPIAS DE ENFERMERÍA

Se desarrollará una buena relación tanto con el niño como con sus padres, con el fin de que se involucren en las enseñanzas que se les dé. De esta manera, reforzaremos el autocontrol y evitaremos posibles nuevas crisis, proporcionando así más autonomía y disminuyendo la dependencia de ir a consulta cada vez que tenga un nuevo episodio.

Las enseñanzas aportadas deben proporcionarles conocimientos y habilidades. Además de modificar su conducta hacia estilos de vida saludable.

Identificaremos los factores de riesgo (alergias, infecciones virales, medicinas y contaminantes ambientales) y evitaremos su exposición. Y aunque el ejercicio es una causa frecuente de exacerbación, no se le prohibirá, ya que no es cuestión de evitarlo, sino de prevenirlo con Beta-2-agonistas.

Controlaremos la frecuencia y la gravedad de los episodios con el fin de ajustar el tratamiento al más adecuado. 4

Le enseñaremos el uso de inhaladores:

  1. Quitar el tape del inhalador.
  2. Agitar el inhalador.
  3. Exhalar todo el aire de los pulmones.
  4. Poner verticalmente el inhalador en la boca.
  5. Empezar a coger aire por la boca.
  6. Presionar el inhalador.
  7. Continuar cogiendo todo el aire posible.
  8. Aguantar durante 10 segundos la respiración.
  9. Después sacar el aire lentamente.
  10. Cerrar inhalador y enjuagarse la boca con agua.

Y si utilizara cámara:

  1. Acoplar el cartucho al orificio de la cámara en posición vertical.
  2. Espirar.
  3. Colocar la boca en la cámara y apretar el cartucho una vez.
  4. Inspirar (realizar 5 ó 6 respiraciones).
  5. Retirar la cámara de la boca y aguantar la respiración.
  6. Enjuagarse la boca con agua.
  7. Desmontar, limpiar, dejar secar y guardar para siguientes usos. 2,3

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

  1. Guerrero Fernández J, Ruíz Domínguez JA, Menéndez Suso JJ, Barrios Tascón A. Manual de diagnóstico y terapéutica en pediatría. 5ª ed. Madrid: Publimed; 2009
  2. Asensi Monzó MT, Moneo Hernández MI. Educación en el niño con asma. An Pediatr Contin. 2012; 10(1): 59-63.
  3. Manríquez P, Acuña AM, Muñóz L, Reyes A. Estudio sobre la técnica inhalatoria en pacientes asmáticos: diferencias entre pacientes pediátricos y adultos. J Bras Pneumol. 2015; 41(5): 405-9.
  4. Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 5ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.