Cirugía bariátrica. Caso clínico

Cirugía bariátrica. Caso clínico

RESUMEN: Las personas con síndrome metabólico reúnen una serie de factores (dislipemia, hipertensión, etc) que hacen que tengan un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares y diabetes tipo 2 a largo plazo. Por ello, se les puede realizar una cirugía bariátrica con el fin de disminuir su peso corporal.

AUTORES: Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería), Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería)

PALABRAS CLAVE: síndrome metabólico, intervención quirúrgica, protocolo, Enfermería.

CASO CLÍNICO

• Datos generales

V. J, hombre de 47 años, acude al servicio de cirugía hospitalario para ingresar de forma programada y ser intervenido quirúrgicamente al día siguiente de cirugía bariátrica con anestesia general por presentar síndrome metabólico.

Previamente se comprueba que están realizadas todas las pruebas complementarias.

Al ingreso, se aplica el protocolo de cirugía bariátrica día (-1) preoperatorio: toma de constantes vitales (TA: 120/60 mmHg; FC: 79 ppm; Sat O₂: 98 %; Tª: 36 ºC), medición de la “escala de Barthel” y de la “escala de Norton modificada” cuya puntuación total es 100 y 20 respectivamente, venoclisis con un catéter venoso periférico 20G en EESS derecha debido a la disposición del quirófano y extracción de pruebas cruzadas para reservar 3 concentrados de hematíes por sí precisara durante la intervención quirúrgica. Se informa, al paciente y a su mujer, de la fecha y hora de la intervención quirúrgica y se les describe las rutinas preoperatorias (seguir con dieta líquida durante el día previo a la intervención quirúrgica y en ayuno desde 8 horas antes de la intervención quirúrgica).

Esa misma tarde se administra heparina de bajo peso molecular (HBPM) de 3.500UI vía subcutánea para disminuir el riesgo de presentar episodio de tromboembolismo y también un protector gástrico intravenoso.

Preparación del paciente antes de ir a quirófano: revisar que se cumplen todas las medidas asépticas propias de la intervención quirúrgica, tomar las constates vitales y la glucemia y administrar Ringer Lactado.

Recepción del paciente postintervención quirúrgica: tomar las constantes y la glucemia, comprobar el nivel de conciencia (consciente y orientado), comprobar si tiene limpios todos los apósitos de las heridas quirúrgicas y el drenaje (volumen y aspecto).

Se aplica el protocolo de cirugía bariátrica día (0) operación, que consiste en:

– Suero fisiológico 500ml + 3 ampollas de Metamizol + 3 ampollas de Metoclopramida a pasar en perfusión durante 24 horas vía intravenosa.

– Suero glucosalino 2500ml vía intravenosa cada 24 horas.

– Omeprazol 1 ampolla/12 horas IV.

– Heparina de bajo peso molecular (HBPM) 3.500 UI/24 horas SC.

– Metadona clorhidrato ½ ampolla SC, si dolor.

– Explicar rutinas postoperatorias: dieta absoluta, iniciar levantamiento-sedestación a las

10-12 horas de la cirugía y que avisen cuando realice micción espontánea.

Y el protocolo de dolor moderado (EVA 4-6):

– Paracetamol 1 gramo vía intravenosa cada 6 horas + Metamizol 2 gramos vía intravenosa cada 6 horas alternando cada 3 horas.

– Rescate: Metadona clorhidrato 10mg ½ a 1 ampolla SC + Ondansetron 4mg vía intravenosa cada 8 horas.

• Causa de ingreso

Intervención quirúrgica: bypass biliopancreático laparoscópica sin gastrectomía modificado.

• Antecedentes clínicos de interés

– Médicos: DM tipo II no descompensada, obesidad grado I, dislipemia.

– Quirúrgicos: exéresis ganglio linfático abscesificado en extremidad superior izquierda (abril 2011), artrodesis lumbar L4-L5 (mayo 2012).

• Alergias

No conocidas.

• Medicación habitual

– VO: Dianben 850mg (0-0-1).

– SC: Victoza (1,2mg-0-0).

• Hábitos

– Alcohol: no.

– Tabaco: no.

– ADVP: no.

• Medidas antropométricas

– Peso: 110 kg

– Talla: 1,78 cm

– IMC: 34,72 kg/m²

• Signos vitales
• Prequirúrgicos: TA: 110/70 mmHg; FC: 120 lpm; SatO₂: 97%; Tª: 36,2ºC; Glucemia: 96 mg/dl.
• Postquirúrgicos: TA: 110/80 mmHg; FC: 98 lpm; SatO₂: 96%; Tª: 35,7ºC; Glucemia: 148 mg/dl.

VALORACIÓN POSTOPERATORIA SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración y circulación

No presenta dificultad respiratoria, está eupneico y con una SatO₂ del 96%.

Buena perfusión hística y circulatoria (no edemas en las extremidades, no hemorragias), normotenso (110/80 mmHg), FC normal (rítmica y 98 ppm) y normocoloreado.

2. Alimentación e hidratación

Obesidad grado I (índice de masa corporal (IMC) = 34,72 kg/m²). Peso óptimo: 58,62-79,20 kg. A pesar de presentar un IMC superior al óptimo para su talla, no se le asigna ningún diagnóstico ya que esta necesidad se trata en la intervención quirúrgica.

Existe un desequilibrio nutricional asociado a una ingesta inferior a las necesidades porque tras la intervención quirúrgica está en dieta absoluta. Según vaya tolerando el día posterior a la intervención, comenzará una dieta líquida durante varios días.

Pese a la restricción de la ingesta de líquidos, la hidratación es adecuada porque lleva por vía intravenosa una bomba de perfusión continua de 500ml de suero fisiológico cada 24 horas y 2.500ml de suero glucosalino cada 24 horas.

No es portador de prótesis dental.

Paciente diabético que mantiene un buen control de la glucemia (148 mg/dl), tratado con medicación si precisara.

3. Eliminación

No portador de sondaje vesical. Inicia micción espontánea. Muestra una eliminación normal, tanto urinaria como intestinal.

En el flanco derecho del abdomen lleva un drenaje Jackson Pratt con 50cc de aspecto hemático.

4. Movimiento

Es autónomo, no necesita de ningún equipo auxiliar y no presenta problemas de movilidad, pero tiene que estar en reposo absoluto hasta pasadas 10-12 tras la intervención quirúrgica. Tras ese período puede iniciar levantamiento-sedestación.

5. Reposo – Sueño

A pesar de estar un poco ansioso y tener un poco de dolor, ha conseguido conciliar el sueño y descansar con normalidad.

6. Higiene y estado de la piel

Hábitos higiénicos adecuados.

Observamos que el estado de las uñas, piel, cabello y mucosas está normohidratado y normocoloreado.

7. Termorregulación

La temperatura corporal es de 35,7 ºC.  Sin alteraciones significativas, afebril.

8. Vestir – Desvestir

No requiere ningún tipo de ayuda para vestirse y desvestirse.

9. Seguridad

Se encuentra consciente y orientado en tiempo y espacio. Reconoce a las personas de su entorno, en este caso, a su mujer.

Está un poco adormilado por la anestesia y tiene un poco de dolor.

Comprobamos que la vía periférica que lleva canalizada está en buen estado.

Sin hábito tabáquico ni alcohólico.

10. Comunicación

No presenta alteración de ninguno de los cinco sentidos. Utiliza un lenguaje correcto y el habla es normal.

Vive en compañía junto a su mujer y mantiene una relación muy estrecha con ella, es su mayor apoyo.

Aparentemente no muestra preocupaciones, pero las canaliza a través del sentido del humor.

11. Distracción

Es ingeniero mecánico y en su tiempo libre lo dedica a la halterofilia.

No hay un déficit de las actividades de diversión, puesto que se entretiene escuchando la radio y charlando tanto con su mujer como con el compañero de habitación.

12. Necesidad espiritual

No precisa necesidad espiritual.

13. Sentido a su vida

Muestra una alta autoestima porque se ve respaldado por su mujer. Acepta su enfermedad.

14. Aprendizaje

No conoce los riesgos que conlleva su enfermedad. Presenta interés por mejorar y mantener su estado de salud para poder llevar una vida sana y normal, pero para eso tiene que seguir las indicaciones terapéuticas del personal sanitario.

DIAGNÓSTICOS POSTOPERATORIOS (NANDA)

• Gestión ineficaz de la propia salud (00078)

Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un régimen terapéutico para el tratamiento de la enfermedad y sus secuelas que no es adecuado para alcanzar los objetivos de salud específicos.

R/C: déficit de conocimientos.

M/P: expresa deseo de manejar la enfermedad.

• Protección ineficaz (00043)

Disminución de la capacidad para autoprotegerse de amenazas internas y externas, como enfermedades o lesiones.

R/C: postanestesia.

M/P: adormecimiento.

• Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades (00002)

Ingesta de nutrientes insuficiente para satisfacer las necesidades metabólicas.

R/C: cirugía abdominal.

M/P: falta de alimentos (dieta absoluta y posteriormente líquida).

• Riesgo de nivel de glucemia inestable (00179)

Riesgo de variación de los niveles normales de los niveles de glucosa/azúcar en sangre, que puede comprometer la salud.

R/C: aporte dietético, dieta absoluta y posteriormente líquida, manejo de la medicación.

• Riesgo de desequilibrio de volumen de líquidos (00025)

Riesgo de sufrir una disminución, aumento o cambio rápido de un espacio a otro del líquido intravascular, intersticial y/o intracelular que puede comprometer la salud. Se refiere a pérdida o aumento de líquidos corporales, o ambos.