Crisis hipertensiva: urgencia y emergencia

DEFINICIÓN

Según la Organización Mundial de la Salud, la hipertensión arterial es una elevación sostenida de la presión arterial sistólica y/o diastólica, ≥ 140/90 mmHg. ¹

AUTORES:

Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería)

Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería)

PALABRAS CLAVE: presión arterial, hipertensión, urgencia, Enfermería.

RESUMEN: La hipertensión es una enfermedad asintomática que padece un 20-25% de la población adulta, incrementándose paulatinamente con la edad, llegando a alcanzar el 50% en mayores de 65 años. Por ello, hay que hacer revisiones de manera periódica, para detectarla a tiempo y que no se produzcan daños graves en los órganos diana.

FISIOPATOLOGÍA

La hipertensión es un signo, el cual es probable que tenga múltiples causas.

Para que se produzca tiene que haberse modificado la resistencia periférica o el gasto cardíaco. Y para su regulación se debe controlar uno de ellos o ambos.

Presión Arterial = Gasto Cardíaco x Resistencia Periférica

Es una situación fisiopatológica de riesgo para procesos agudos y crónicos de origen vascular. Tienen un mayor riesgo los niños, ancianos y embarazadas, y los que padecen obesidad, diabetes (tipo 2), nefropatía, arritmias y dislipemia. ²

CLASIFICACIÓN DE LOS NIVELES DE PRESIÓN ARTERIAL

La OMS clasifica los valores de presión arterial en la población adulta en:

Presión sistólica (mmHg)

Óptima: <120
Normal: 120-129
Normal-alta: 130-139
Hipertensión Grado 1 (ligera): 140-159
Hipertensión Grado 2 (moderada): 160-179
Hipertensión Grado 3 (grave): ≥180
Hipertensión sistólica aislada: ≥140

Presión diastólica (mmHg)

Óptima: <80
Normal: 80-84
Normal-alta: 85-89
Hipertensión Grado 1 (ligera): 90-99
Hipertensión Grado 2 (moderada): 100-109
Hipertensión Grado 3 (grave): ≥110
Hipertensión sistólica aislada: ≥90^1,2

EPIDEMIOLOGÍA

Prevalencia, edad, sexo, étnica, herencia, factores ambientales, factores dietéticos, otros factores (tabaco, alcohol).³

ETIOLOGÍA

Existen diferentes tipos de hipertensión arterial.

Hipertensión primaria o esencial

Representa el 95% de los casos. No hay una causa que justifique su aparición.

Los factores patogénicos son:

Retención excesiva de sodio por el riñón.
Hiperactividad simpática.
Actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Alteraciones de los sistemas transportadores sodio y calcio.
Hiperinsulinemia.
Disfunción endotelial primaria.

Hipertensión secundaria

Representa el 5% de los casos. Este tipo tiene unas causas identificadas, las principales son:

Alteraciones del parénquima renal.
Alteraciones de los vasos renales.
Alteraciones en algunos síndromes endocrinos.
Alteraciones en la coartación aórtica. ^4,5

MEDICIÓN DE LA TENSIÓN ARTERIAL

Se debe tener en cuenta que la tensión arterial sigue un ritmo circadiano con dos periodos más elevados (9-12h y 19-21h) y dos periodos más bajos (15-17h y 2-4h).

Técnica no invasiva

Se mide con un manguito neumático de presión llamado esfigmomanómetro, el cual ocluye la arteria braquial al hincharse. Durante su desinflado, junto con el fonendoscopio colocado sobre dicha arteria, se auscultan los ruidos de Korotkoff y se visualizan las oscilaciones de presión.

Se puede registrar varias veces a lo largo del día, aunque se recomienda tomarla a primera hora de la mañana o cuando se produzca un evento o síntoma clínico, el cual esté relacionado con el problema.

El screening de hipertensión arterial (HTA) consiste en hacer tres mediciones, en las mismas condiciones, y realizar la media de todas antes de ser diagnosticada. El paciente debe seguir una serie de pautas para su medición:

Sentarse con el brazo al nivel del corazón y con apoyo sobre una superficie firme, con ambos pies en el suelo y sin hablar.
Estar en un ambiente relajado.
Temperatura ambiental adecuada.
En situación de reposo, sino esperar 30 minutos.
Esperar 45 minutos si ha ingerido café, tabaco o alcohol.

Técnica invasiva

Si el paciente esta hemodinámica inestabilidad será necesario controlar la función cardiovascular monitorizándolo. Para ello, se pueden utilizar diferentes sistemas combinándolos con un control hidroelectrolítico:

Catéter arterial pulmonar (Swan Ganz). Está contraindicado en caso de hipotensión y/o shock, hipertensión arterial maligna o insuficiencia respiratoria aguda.
Termodilución transpulmonar.
Análisis del contorno de la presión del pulso. ^6,7

OBJETIVOS E INTERVENCIONES DE ENFERMERÍA

Objetivos

Controlar la presión arterial.
Enseñar a que se cumpla el tratamiento antihipertensivo.
Ayudar a modificar el estilo de vida.
Citar al paciente para llevar un seguimiento y así poder detectar y tratar cualquier problema que surja.
Advertir de que acuda al médico inmediatamente cuando sufra cefalea, mareos, visión borrosa, dolor torácico, disnea o síncope, y/o si la presión arterial es > 200/100 o < 90/60 mmHg.

Intervenciones

Incrementar los conocimientos: explicar la enfermedad y la importancia del tratamiento.
Revisar con el paciente los alimentos y escoger los adecuados a su situación.
Concienciar sobre la importancia de realizar ejercicio diario, de perder peso, si es necesario, de abstenerse al consumo masivo de alcohol y tabaco, y de llevar una dieta hiposódica, disminuir la ingesta de grasas saturadas y el colesterol.
Educar tanto al paciente como a la familia sobre la medicación (nombre, posología, finalidad, precauciones y efectos adversos) y medición (sentado, el mismo manguito, a la misma hora, apuntar los resultados).
Informar del apoyo médico y social del que puede disponer.
Algoritmo del tratamiento de la hipertensión arterial

1º Se modifica el estilo de vida.

2º Si no se logra disminuir la presión arterial, se administran fármacos. ⁸

CRISIS HIPERTENSIVA

Es un aumento rápido de la tensión arterial a la que no puede acomodarse el organismo. Existen dos tipos: la urgencia y la emergencia. Se producen por un mal control de la hipertensión arterial o porque han interrumpido de manera repentina el tratamiento farmacológico. Estas requieren una intervención enfermera. En ambos casos se puede administrar nifedipino sublingual y furosemida o hidracina.

Urgencia hipertensiva

Definición

Situación en la que la presión arterial se eleva bruscamente sin producir alteraciones en los órganos diana (cerebro, riñón, retina, corazón y vasos sanguíneos).

Diagnóstico

Clínicamente puede ser asintomática o sintomática, pero sus síntomas son inespecíficos (cefalalgia, debilidad, náuseas y vómitos, astenia). En el 95% de los casos con una buena exploración física y anamnesis adecuada se diferencia la urgencia de la emergencia.

Exploraciones complementarias

– Electrocardiograma.

– Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.

A raíz de estas pruebas se puede detectar un crecimiento del ventrículo izquierdo (cardiomegalia). Esto indica que hay riesgo de sufrir una insuficiencia cardíaca, ya que las arterias coronarias no crecen, por lo que tienen mayor dificultad para irrigar al músculo cardíaco.

Criterio de ingreso

Es importante diferenciar una urgencia hipertensiva de una hipertensión transitoria, ya que los pacientes normotensos pueden experimentar estrés emocional o dolor aportando datos falsos. A estos se les deberá administrar un ansiolítico y analgésico, respectivamente. También hay que diferenciar la elevación de la tensión, si se ha producido de manera paulatina o abrupta.

Si a pesar de administrar la furosemida no mejora la situación del paciente con urgencia hipertensiva real, deberá ser controlado por el servicio de urgencias.

Tratamiento y cuidados

Su objetivo primordial es reducir las cifras de presión arterial media en un 20%.

A la hora de administrar el tratamiento hay que tener en cuenta:

La disminución brusca de la presión arterial puede producir una isquemia en los órganos diana.
No debe disminuir la tensión más de sus cifras habituales.
La administración de antihipertensivos debe realizarse de forma aislada y en las dosis más bajas recomendadas, y si no responde se aumenta la dosis progresivamente asociando otros hipotensores para controlar las cifras.
Hay que tener en cuenta cualquier patología que tenga el paciente antes de administrar un hipotensor.

Escalones terapéuticos

Existen tres escalones terapéuticos establecidos en la urgencia hipertensiva:

1º Escalón: se administrará por vía oral o sublingual nifedipino o captopril. En caso de contraindicación de ambos fármacos se administrará labetalol.

2º Escalón: se administrará por vía oral o intravenosa furosemida.

3º Escalón: se administrará por vía intravenosa urapidil y, como alternativa, labetalol.

Emergencia hipertensiva

Definición

Situación en la que la presión arterial se eleva bruscamente produciendo alteraciones en los órganos diana (cerebro, riñón, retina, corazón, y vasos sanguíneos), y si no se soluciona antes de 1-2 horas puede producir daños irreversibles en estos órganos.

Esta emergencia puede acompañarse de insuficiencia cardíaca, encefalopatía hipertensiva, eclampsia, hemorragias cerebrales, aneurisma disecante de aorta, hemorragias (retinas, epistaxis graves), isquemia cardíacas, insuficiencia renal.

Se puede encontrar dos tipos de pacientes:

El que acude por otra patología y se detecta la hipertensión en ese momento, la cual, puede ser momentánea o mantenida.
El hipertenso que manifiesta una sintomatología por el aumento de la presión arterial, sin que se plantee un cuadro de verdadera urgencia.

Diagnóstico

Como normal general hay que centrarse en las siguientes situaciones: disminución del estado de conciencia, síndrome confusional agudo, focalidad neurológica, dolor torácico agudo, síntomas y signos de insuficiencia cardíaca, signos de shock, asimetría de pulsos periféricos, embarazo.

Exploraciones complementarias

Electrocardiograma de 12 derivaciones.
Radiografía posteroanterior y lateral de tórax.
Hematimetría con fórmula y recuento leucocitario.
Bioquímica sanguínea que incluya la determinación de glucosa en ayuno, urea, creatinina,

sodio, potasio, colesterol total, calcio y proteínas.

Gasometría arterial si se sospecha de edema agudo de pulmón.
Tomografía computarizada craneal si se cree que puede haberse producido una hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea, o infarto cerebral.
Ecocardiograma o tomografía computarizada toracoabdominal si se sospecha que hay disección aórtica.

Criterio de ingreso

Los pacientes que presentan una emergencia hipertensiva deben ser tratados, y según su respuesta al tratamiento será trasladado a una unidad u otra.

Tratamiento y cuidados

Su principal objetivo es reducir las cifras de presión arterial media en un 25%.

Electrocardiograma
Monitorizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca.
Canalizar una vía venosa periférica, para iniciar perfusión con suero glucosado al 5% a un ritmo de siete gotas por minuto.
Valorar periódicamente el estado de conciencia mediante la escala de Glasgow.
Sondaje vesical con medición de diuresis horaria, para poder seguir un control hidroelectrolítico óptimo.
Realizar extracción sanguínea para una analítica completa.
El resto de cuidados dependerá de la gravedad patológica asociada a la emergencia.
En caso de que sufriera un edema agudo de pulmón, normalmente producido por una insuficiencia cardiaca izquierda, se colocará ventilación mecánica no invasiva, como gafas nasales, para mantener los niveles de presión y saturación de oxígeno en un nivel óptimo.
Tratamiento farmacológico:

El fármaco por excelencia es el nitroprusiato, el cual no debe ser mezclado con otros. Para su administración habrá que tener en cuenta que es un vasodilatador muy potente de acción inmediata, que es necesaria la preparación de una bomba de perfusión continua, la cual habrá que ocultar de la luz.

También existen otros fármacos como la nitroglicerina y labetalol (intravenoso en perfusión), o diazóxido (intravenoso en émbolo), urapidil e hidralazina. ^8-10

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Fauci AS, Braunwald E, Kasper DL, Hauser SL, Longo DL, Jameson JL et al. Manual de medicina. 17ª ed. Madrid: McGraw-Hill Interamericana; 2010.
Pérez Arellano JL. Manual de patología. 6ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2006.
Rubinstein A, Terrasa S. Medicina familiar y práctica ambulatoria. 2ª ed. Madrid: Panamericana; 2006.
Netter FH. Medicina interna. Barcelona: Elsevier Masson; 2003.
Sierra Iserte A. Medicina interna. 16ª ed. Barcelona: Elsevier; 2008.
Smeltzers SC, Bare BG. Enfermería médico-quirúrgica. 10º ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2005.
Swearingen PL. Manual de Enfermería médico-quirúrgica. 6ª ed. Barcelona: Elsevier Mosby; 2008.
Rovira Gil E, López González Á. Urgencias de Enfermería. 3ª ed. Madrid: Difusión avances de Enfermería; 2002.
Nicolás JM, Cortés I, Lorente JA. Enfermo crítico y emergencias. Barcelona: Elsevier; 2011.
Jiménez Murillo L, Clemente Millán MJ, Llamas Quiñones L, Montero Pérez FJ. Medicina de urgencias y emergencias: guía diagnóstica y protocolos de actuación. 4ª ed. Barcelona: Elsevier; 2009.