Desprendimiento prematuro de placenta
DEFINICIÓN
El desprendimiento prematuro de la placenta, también denominado abruptio placentae, consiste en la separación total o parcial de una placenta normalmente insertada (DPPNI), que sucede después de las 22 semanas de gestación, y antes del período de alumbramiento.
AUTORES: Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería), Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería)
PALABRAS CLAVE: embarazada, sangrado, desprendimiento de placenta, cesárea.
RESUMEN: La placenta está conectada a la pared uterina mediante numerosos vasos sanguíneos. A veces, puede producirse una separación prematura de la misma, lo que se denomina desprendimiento de placenta. A través de ésta se aporta oxígeno y nutrientes al feto, conllevándole una serie de carencias si se produce su separación.
Dependiendo del área de desprendimiento puede cursarse de una manera asintomática y tras el alumbramiento diagnosticarse, o puede manifestarse con un cuadro muy grave, que conlleva complicaciones maternas de importancia (shock, trastorno de la coagulación, etc.) y un pronóstico maternofetal comprometido.
Es considerado como la segunda causa más frecuente de hemorragias en el segundo y tercer trimestre de gestación.
Su gravedad a menudo depende del tiempo que transcurre entre el inicio de los síntomas y la atención recibida.
CAUSAS
Se desconoce la causa principal del desprendimiento de placenta, pero se ha observado que hay una serie de factores que están presentes cuando esto sucede:
- Patología hipertensiva: preeclampsia e hipertensión arterial crónica.
- Factores genéticos.
- Déficit de folatos: ácido fólico.
- Factores iatrogénicos: versión externa y amniocentesis.
- Tabaco y drogas de abuso: cocaína.
- Traumatismos: provocan el 40-50% de desprendimientos prematuros de placenta graves.
- Anomalías de implantación: miomas, útero malformado, embarazo angular.
- Enfermedades tromboembólicas asociadas a anticoagulante lúdico.
- Causas funiculares: cordón corto.
- Descompresión abdominal brusca por una rotura de membranas: hidramnios.
- Síndrome hipotensivo supino.
- Edad avanzada.
- Enfermedades autoinmunitarias: lupus eritematoso.
- Restricción de crecimiento intrauterino.
- Embarazo múltiple.
- Hiperdinamias, sobre todo las hipertonías. 1,2
PATOGENIA
Cursa con espasmo arteriolar que disminuye el flujo uteroplacentario produciendo anoxia local, que a su vez implica una isquemia del miometrio y una compresión vascular, retroalimentando de este modo la anoxia local. Posteriormente se produce un aumento de la permeabilidad capilar conllevando a hemorragias capilares y arteriolares, desembocando en un hematoma retroplacentario. 2
CLÍNICA
La tríada clásica de síntomas son:
- Hemorragia que suele ser escasa y oscura. Es considerada el signo principal ya que está presente en el 80% de los casos.
- Dolor de aparición brusca y de manera lancinante.
- Hipertonía uterina.
CLASIFICACIÓN
- Grado 0 o forma asintomática
Diagnosticado en el momento del alumbramiento.
- Grado I o forma leve
Metrorragia escasa, desprendimiento inferior al 30%, discreta hipertonía, no hay manifestaciones generales y escasa o nula repercusión fetal.
- Grado II o forma moderada
Desprendimiento entre un 30% y un 50% de la placenta, no hay trastornos de coagulación pero es posible que haya sufrimiento o muerte fetal.
- Grado III o forma grave – Síndrome de Couvelaire
Desprendimiento superior al 50%, hemorragia importante, vómitos, hipertonía manifiesta, estado de shock, trastornos de la coagulación, complicaciones maternas graves y muerte fetal.
DIAGNÓSTICO
- Clínica
Signos y síntomas.
- Ecografía
Descartar placenta previa y si es posible intentar detectar la zona donde se ha producido el desprendimiento.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Si se produce una hemorragia habrá que diferenciar si es por causa de placenta previa o de desprendimiento prematuro de placenta.
Placenta previa
- Comienzo: insidioso.
- Hemorragia: roja, intermitente, progresiva, más abundante.
- Estado general: en relación con la hemorragia.
- Síntomas: no hay dolor.
- Exploración: útero blando, presentación alta, frecuentes anomalías de presentación.
- Feto: casi siempre bien.
- En el parto: contracciones normales, con ellas aumenta la hemorragia.
Desprendimiento prematuro de placenta
- Comienzo: brusco.
- Hemorragia: oscura y con coágulos al principio.
- Estado general: más grave de lo que indica la hemorragia.
- Síntomas: dolor de intensidad variable.
- Exploración: útero duro, presentación fija en la pelvis.
- Feto: rápida pérdida de bienestar.
- En el parto: hipertonía, disminución de la hemorragia. 1,2
CONDUCTA GENERAL
- Ingreso hospitalario.
- Control hematológico.
- Control de constantes y canalización de vías periféricas.
- Control de diuresis con sonda vesical.
- Control cardiotocográfico fetal y evaluación de las condiciones obstétricas.
- Reserva de concentrado de hematíes, plasma fresco y plaquetas, ante una probable coagulopatía.
CONDUCTA OBSTÉTRICA
- Si el feto sigue con vida
Se deberá realizar una cesárea inmediata. Se realizará por vía vaginal si están presentes las siguientes condiciones:
- Buen estado materno.
- Registro cardiotocográfico normal.
- Ausencia de hipertonía.
- Sangrado leve.
- Ausencia de alteraciones importantes de la coagulación.
- Buen pronóstico de parto: tiempo no superior a 5-6h de parto.
- Si el feto está muerto
Se debe valorar el cuadro hematológico:
- Si la anemia es grave y no hay una alteración de la coagulación se debe proceder al parto en las próximas 4-6h mediante rotura de membranas y perfusión de oxitocina por gotero.
- Se deberá realizar cesárea en los casos de:
Hipovolemia manifiesta (shock).
Trastorno grave de la coagulación.
Ante anuria u oliguria que ponga de manifiesto una insuficiencia renal aguda.
Inducción fallida de parto, no se logra la extracción fetal dentro de las 6h siguientes al diagnóstico.
COMPLICACIONES
- Coagulación intravascular diseminada.
- Shock hipovolémico.
- Necrosis cortical y necrosis tubular aguda. 3
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
- Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011.
- Usandizaga Beguiristáin JA, De la Fuente Pérez P. Obstetricia. 4ª ed. Madrid: Marbán; 2011.
- Carrera Maciá JM, Mallafré Dols J, Serra Zantop B. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del instituto universitario Dexeus. 4ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2006.