Cuidados de Enfermería en emergencias en un paciente con ICTUS
Las enfermedades cerebrovasculares constituyen, en la actualidad, uno de los problemas de salud pública más importantes. Son la tercera causa de muerte en el mundo occidental, la primera causa de invalidez permanente entre las personas adultas, y una de las principales causas de déficit neurológico en el anciano. No obstante, se ha demostrado que los ataques cerebrovasculares (ACV) en niños de 0 a 14 años son los que tienen mayor tasa de recuperación, debido a que tienen un cerebro flexible y joven.
Autores:
Víctor Fernández Gil DUE SAS.
Mauricio Cruz Bajo DUE SAS.
María Esperanza Cruz García DUE SAS.
Resumen
El daño cerebral supone una ruptura en la trayectoria vital del paciente y, por su elevado coste socio sanitario, condiciona las situaciones familiares, sociales e institucionales.
Palabras clave: ictus, trombo, coágulo, emergencia, cuidados de Enfermería.
Introducción
El término ICTUS viene a sustituir a todos aquellos términos que han hecho historia en nuestro acervo cultural para referirse a la brusca obstrucción de un vaso sanguíneo cerebral (trombosis, embolia), a su rotura (derrame) o a ambas (apoplejía). Desde la Sociedad Española de Neurología (SEN) se aboga para que este vocablo sea el único a la hora de referirse a cualquier tipo de patología cerebrovascular aguda. Según que el origen del problema sea la obstrucción de una arteria cerebral o su rotura hablaremos de ictus isquémico (infarto cerebral) o ictus hemorrágico (hemorragia cerebral).
Esta patología representa la segunda causa de muerte en nuestro medio (la primera en la mujer), una de las principales causas de discapacidad permanente en el adulto y la segunda causa de demencia tras la enfermedad de Alzheimer. Traducido a cifras, afecta cada año a unos 120.000 – 130.000 españoles, de los cuales 80.000 fallecerán o quedarán con una discapacidad de por vida.
Lo más importante cuando estamos frente a un paciente del cual sospechamos un evento cerebrovascular, es actuar rápido, pues el ictus es potencialmente reversible y la consecuencia de no hacerlo puede significar una discapacidad que le cambie la vida, e incluso la muerte.
La fibrinolisis, tratamiento de elección, es romper un coágulo ya estable activando el plasminógeno en plasmina para destruir la fibrina utilizando Alteplasa (los anticoagulantes evitan la formación de un coágulo y el antiagregante evita la inicial agregación plaquetaria). La evidencia dice que mejora el déficit inicial, mejora la funcionalidad del paciente a los 3 meses y el riesgo de hemorragia intracraneal es bajo en comparación al placebo (mayor mientras más demoramos).
Ante un posible déficit neurológico fuera del hospital, el score de Cincinatti ayuda a orientar hacia la sospecha de ictus. Lo podría hacer cualquiera.
La valoración del déficit en el hospital se realiza usando el score de ECV de la NHI (NIHSS). Con un máximo de 42, la fibrinolisis puede realizarse con resultados entre 4-25. Con un score mucho más alto (un stroke muy severo) aumenta más el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática y se individualiza, o se contraindica, la decisión de fibrinolisar (depende del contexto clínico y antecedentes del paciente, así como la experiencia y el nivel de especialización del centro). Esta valoración queda a cargo del médico tratante. Otro detalle importante será asegurarnos que el paciente en cuestión lleva una vida suficientemente independiente para funcionar antes del evento vascular, o lo que es lo mismo un score en la escala de Rankin =
Lógicamente no habrá mayor beneficio si el paciente era inicialmente dependiente para sus actividades.
Desde el inicio de los síntomas tenemos 3 horas para lograr máximo beneficio de la fibrinolisis y mínimo riesgo de hemorragia craneal sintomática. Entre 3 y 4.5 horas el beneficio sigue existiendo pero el riesgo de hemorragia craneal sintomática sube un poco más. Se contraindica tratamiento en esta ventana si: NIHSS >25, edad mayor a 80 años, Ictus + diabetes, toma anticoagulantes sin importar INR.
Esta condición será relativa dependiendo de la experiencia y nivel de especialización del centro. Hasta las 6 horas, la evidencia dice que el paciente puede beneficiarse sin aumentar el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática de una trombectomía mecánica intraarterial, incluso además con fibrinolisis, siempre que la oclusión sea proximal y de un vaso grande (por ejemplo la arteria carótida, cerebral media o basilar). Otra opción bajo similares condiciones es la fibrinolisis intraarterial.
Debemos confirmar la naturaleza isquémica y no hemorrágica con un TAC con contraste (Esta es la principal diferencia con un no-código ictus que sólo requiere TAC en vacío). Por ello es importante saber si e paciente tiene buena función renal y puede tolerar el contraste. Otras prueba diagnóstica vascular urgente y válida es una eco-doppler.
Una vez corroborado que existe la indicación y no existen contraindicaciones para realizar la fibrinolisis es importante controlar la tensión arterial (no mayor a 185/110) y una glucemia máxima aceptable (140mg/dL). Niveles mayores se asocian a disminución en eficacia de la fibrinolisis y aumento de riesgo de hemorragia intracraneal sintomática.
El fibrinolítico de elección será la Alteplasa, dosis de 0.9mg/kg y un máximo de 90mg IV.
La hemorragia intracraneal sintomática, principal complicación de la fibrinolisis, se define como un nuevo déficit neurológico posterior al procedimiento, con evidencia de sangrado intracraneal que llegue hasta la línea media o cause efecto de masa.
Síntomas
A diferencia de los síntomas de alarma de la patología miocárdica aguda (dolor en el pecho entre otros), fácilmente reconocibles por la población, no sucede lo mismo con los síntomas de alarma de ictus, desconocidos para una gran mayoría de ciudadanos población. Es por ello que tanto Sociedades Científicas como Asociaciones de Pacientes han diseñado campañas para intentar mejorar este aspecto. En ellas se han enfatizado aquellos síntomas (de los muchos por los que puede expresarse un ictus) más comunes, a saber:
- Pérdida repentina de la fuerza en la cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo.
- Alteración repentina en la sensibilidad (“acorchamiento”, hormigueo”) en cara, brazo y/o pierna de un lado del cuerpo.
- Pérdida súbita de la visión de uno o ambos ojos.
- Dificultad repentina para hablar, expresarse o comprender el lenguaje.
- Dolor de cabeza súbito, de alta intensidad y sin causa aparente
- Sensación de inestabilidad o desequilibrio bruscos, en especial si se acompaña de algunos de los anteriores.
- En cualquiera de estos supuestos, y aunque los síntomas hayan sido transitorios y pasajeros, es de vital importancia acudir al hospital sin demoras, puesto que algunos tratamientos (ver más adelante) sólo pueden llevarse a cabo en un corto periodo de tiempo tras el inicio de los síntomas, en concreto en las primeras 4,5 horas.
Factores de riesgo
La enfermedad cerebrovascular está asociada, principalmente, a edad, sexo, raza y antecedentes familiares (factores de riesgo del ictus no modificable), aunque sus principales amenazas son la hipertensión arterial, la diabetes, la hipercolesterolemia, el tabaco y algunas arritmias (factores de riesgo del ictus modificable). Evidentemente, los primeros (los no modificables) no se pueden evitar; aunque las personas que se encuentren en estos grupos pueden beneficiarse de controles más rigurosos de los factores de riesgo modificables descritos en el apartado de prevención.
- Edad: según muestran numerosos estudios, a partir de los 55 años, es más frecuente la aparición de ictus. Se estima que aproximadamente el 20% de los mayores de 65 años presenta un riesgo alto de sufrir un ictus en los próximos 10 años. Según la OMS, en el año 2050 este porcentaje podría ascender hasta un 30%.
- Sexo: en mujeres, la muerte por enfermedad cerebrovascular es más frecuente. Esto se explica porque a mayor edad, mayor probabilidad de sufrir un ataque; y en las franjas de edades avanzadas predominan las mujeres, por su mayor esperanza de vida.
- Raza: parece ser que las personas de raza negra e hispanoamericana son más susceptibles de sufrir un ictus. Aunque se cree que puede deberse a que las personas de raza negra son más propensas a la hipertensión arterial y a la diabetes, no parece claro que estos factores expliquen la gran incidencia de ictus en ciertas razas.
- Antecedentes familiares: si una persona presenta en su familia pacientes de ictus y enfermedades cerebrovasculares, tiene mayor riesgo de sufrir algún tipo de accidente cerebrovascular, en parte por la herencia genética de algunos de los factores de riesgo.
La hipertensión arterial, la diabetes, el tabaco, el colesterol y algunas arritmias son, por distintos mecanismos, los principales factores por los que las arterias se ven taponadas y producen la isquemia en el territorio cerebral. Su control es esencial para disminuir el riesgo de aparición del ictus.
Clasificación
Los tipos de ictus se pueden clasificar en función del fenómeno vascular que los ha ocasionado. Principalmente, se distinguen dos grandes tipos de ictus: el ictus isquémico y el ictus hemorrágico.
- Ictus isquémico: infarto cerebral y AIT: Este tipo de accidente cerebrovascular es el más frecuente. Se produce cuando ocurre el taponamiento de la arteria, lo que impide que la sangre alcance una zona del cerebro. Cuando esto ocurre, ni oxígeno ni nutrientes llegan y las células sufren una lesión. Es lo que se conoce como isquemia cerebral; y si la carencia de riego sanguíneo se prolonga, ocurre el infarto cerebral. En este caso, el tejido ya ha muerto. La oclusión puede deberse a un trombo, a la presencia de un tumor que comprima la arteria, o a un coágulo (generalmente enviado desde el corazón). Se considera ictus si se produce muerte celular en el cerebro, en la médula espinal o en la retina. Cuando el flujo no se obstruye durante un periodo de tiempo importante, este tipo de ataques se conocen como Ataque Isquémico Transitorio (AIT). Actualmente la diferencia estriba no tanto en el tiempo de la isquemia como en que no produce infarto cerebral. Debido a ello, habitualmente son valorados por el médico cuando ya han pasado. Los síntomas son muy variados, en función de la zona del cerebro que ha quedado exenta de riego y los factores de riesgo son los mismos que en el infarto cerebral.