Pautas de actuación paliativa en casos de urgencia en pacientes terminales

Objetivo: Analizar la necesidad de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades crónicas o terminales y la importancia de su estructura interdisciplinar, así como conocer las pautas de actuación paliativas en caso de urgencia.

AUTORES

– María Elena Forniés Baquedano

Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Máster en Iniciación a la Investigación en Ciencias de la Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

– Alberto Millán Vicente

Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Máster en Salud Pública por la Universidad de Zaragoza.

– Tania Sánchez Guio

Grado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza.

Máster Universitario en Gerontología Social por la Universidad de Zaragoza.

Máster de Enfermería de Urgencias, Emergencias y Transporte Sanitario.

RESUMEN

Introducción: En los últimos años se ha producido un envejecimiento poblacional en la mayoría de los países, favorecido en gran parte por un descenso de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida. Surge así la necesidad de unos cuidados paliativos en la institución de salud o en el domicilio de la persona capaces de hacer frente a un número creciente de adultos en edades avanzadas que padecen y fallecerán de enfermedades crónicas asociadas a un gran impacto físico, psicológico, social, espiritual y económico tanto para el propio paciente como para sus familiares o seres queridos.

Metodología: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las principales bases de datos sanitarias de artículos relevantes publicados entre 2007-2017.

Resultados: La formación es una parte fundamental en el desarrollo de cuidados paliativos y es considerado una prioridad para la obtención de un servicio de calidad. Entre las tareas de los equipos de AP se encuentran la de atender y tratar al paciente en su domicilio e informar y orientar a la familia o cuidador principal de sus condiciones de salud y de las posibilidades de atención, sin que ello disminuya la calidad de los cuidados. Pese a ello, gran cantidad de pacientes terminales se sienten más protegidos en instituciones fuera del entorno domiciliario.

Conclusiones: Los cuidados paliativos son un factor clave para el bienestar y la dignidad en pacientes que padezcan enfermedades amenazantes para la vida. Requieren una perspectiva integral y coordinada por parte de un equipo multidisciplinar cuyo objetivo es el de aliviar el intenso sufrimiento y dar respuesta a la elevada demanda asistencial mediante el diseño de planes de cuidados basados en las necesidades de los pacientes y su entorno familiar y/ personas cuidadoras.

Palabras clave: Cuidados paliativos, Cuidados multidisciplinares, Cuidados domiciliarios, Urgencias.

INTRODUCCIÓN

Según datos recogidos por la Organización Mundial de la Salud (OMS), en el año 2015 se registraron 56,4 millones de defunciones a nivel mundial. Entre las principales causas de mortalidad en los últimos 15 años se encuentran la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular, las cuales ocasionaron un total de 15 millones de defunciones en 2015. Cabe destacar que las infecciones de las vías respiratorias inferiores continúan siendo la enfermedad transmisible más letal, mientras que la infección por el VIH o sida ya no figura entre las 10 principales causas de defunción ⁽¹⁾.

A lo largo del 2015 se produjeron en España 422.568 defunciones, 26.738 más que el año anterior. La tasa bruta de mortalidad aumentó un 6,9% respecto al 2014 y se situó en 910,5 fallecidos por cada 100.000 habitantes. La principal causa de muerte fueron las enfermedades del sistema circulatorio (124.197), seguida de los tumores (111.381) y las enfermedades del sistema respiratorio (51.848) ^(2,3). En los últimos años se ha producido un envejecimiento poblacional en la mayoría de los países, favorecido en gran parte por un descenso de la natalidad y un aumento de la esperanza de vida.

Actualmente, el porcentaje de personas mayores de 65 años en España se sitúa en el 18,2% y pasaría a ser de 24,9% en 2029 y de 38,7% en 2064 ⁽⁴⁾. Surge así la necesidad de unos cuidados paliativos en la institución de salud o en el domicilio de la persona capaces de hacer frente a un número creciente de adultos en edades avanzadas que padecen y fallecerán de enfermedades crónicas asociadas a un gran impacto físico, psicológico, social, espiritual y económico tanto para el propio paciente como para sus familiares o seres queridos ^(5,6).

El éxito de la paliación no reside en la curación sino en el mantenimiento del bienestar y de la dignidad, motivo por el cual debería iniciarse desde el diagnóstico de una enfermedad incurable y no exclusivamente al final de la vida ^(7,8).

El objetivo principal de este artículo es el de analizar la necesidad de cuidados paliativos en pacientes con enfermedades crónicas o terminales y la importancia de su estructura interdisciplinar, así como conocer las pautas de actuación paliativas en caso de urgencia.

METODOLOGÍA

Se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica utilizando descriptores en bases de datos disponibles en Internet: Cuiden Plus, Dialnet, ScienceDirect y Scopus. De manera complementaria, se consultaron las páginas Web de la Organización Mundial de la Salud (OMS), el Instituto Nacional de Estadística (INE) y la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL).

La búsqueda se realizó de forma exhaustiva por todos los campos de texto de los documentos (título, palabras clave y resumen), delimitados por el tipo y año de publicación (artículos originales o revisiones comprendidas entre los años 2007-2017). En relación con los criterios de inclusión lingüística, se utilizaron artículos en castellano y en inglés.

Descriptores utilizados: “cuidados paliativos”, “cuidados multidisciplinares”, “cuidados domiciliarios”, “urgencias”.

RESULTADOS

Con el paso del tiempo se ha observado un incremento progresivo del envejecimiento de la población y de la prevalencia de enfermedades crónico-degenerativas y oncológicas caracterizadas por un avance irreversible hacia una etapa terminal. La necesidad de una adecuada atención al intenso sufrimiento y la elevada demanda asistencial asociada al final de la vida ha fomentado grandes avances en materia de sanidad, desarrollando programas específicos y haciendo de los cuidados paliativos un pilar fundamental ^(9,10).

Los cuidados paliativos (CP) están enfocados a un trabajo interdisciplinar cuyo objetivo radica en la prevención y alivio del sufrimiento y la mejora de la calidad de la atención. Por todo ello, deben cubrir las necesidades físicas, psicológicas, espirituales y sociales de pacientes y familias que se enfrentan a los problemas asociados con enfermedades amenazantes para la vida ^(10-12). Así pues, los cuidados paliativos van dirigidos a pacientes que padecen una enfermedad avanzada, progresiva e incurable y cuya esperanza de vida es inferior a 6 meses ⁽¹³⁾. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) considera como medidas necesarias la formación de los profesionales sanitarios, la mejora de la atención en Atención Primaria, hospitales generales o centros de larga estancia, el uso de recursos específicos y la educación de la sociedad e importancia del voluntariado ⁽¹⁴⁾.

La formación es una parte fundamental en el desarrollo de cuidados paliativos y es considerado una prioridad para la obtención de un servicio de calidad. Además, exigen un abordaje multidisciplinar (Enfermería, Medicina, Farmacia, Trabajo Social y Psicología, entre otros) capacitado para llevar a cabo una atención integral y continuada mediante el uso de protocolos y documentación específica ^(15,16). La provisión de este tipo de cuidados tiene lugar mediante las Unidades de Cuidados Paliativos (unidades de hospitalización específicas en CP y atendidas por un equipo interdisciplinar) y los Equipos de Soporte de Cuidados Paliativos, los cuales han demostrado ser un factor clave en el alivio de síntomas, la comunicación, el apoyo emocional y la conexión entre distintos niveles sanitarios, pudiendo ser proporcionados a nivel domiciliario u hospitalario ⁽¹²⁾.

Actualmente, la atención al paciente terminal en su domicilio es uno de los aspectos más promovidos, pese a ello sólo tres de cada diez enfermemos terminales fallecen en sus casas ⁽¹³⁾. La Atención Primaria (AP) es el modelo sanitario que mejor se adapta a las necesidades de la población debido a la estrecha relación paciente-profesional, de ahí que la atención domiciliaria sea una de las actividades fundamentales de los equipos de AP. Entre sus tareas se encuentra la de atender y tratar al paciente en su domicilio e informar y orientar a la familia o cuidador principal de sus condiciones de salud y de las posibilidades de atención, sin que ello disminuya la calidad de los cuidados ^(9,15,17,18).

Todo ello requiere recursos sanitarios convencionales y paliativos específicos, por lo que resulta imprescindible la formación, intervención y coordinación de los profesionales del equipo de salud y la cooperación con equipos de soportes específicos capacitados para situaciones de mayor complejidad ^(19,20). Factores como el aumento diario de consultas domiciliarias (consecuencia del progresivo envejecimiento y la prevalencia de enfermedades debilitantes o invalidantes), la falta de tiempo, la diversidad cultural y la falta de recursos dificultan la labor de los profesionales sanitarios para cubrir las necesidades paliativas demandadas.

Por consiguiente, gran cantidad de personas que se encuentran al final de la vida suelen acudir a los servicios de urgencias de instituciones fuera del entorno domiciliario, donde se sienten más protegidos y los cuales favorecen el control de los síntomas refractarios producidos por la evolución de la enfermedad ^(9,17,20).

Según la Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL), las principales pautas de actuación paliativas en los casos de urgencia en pacientes terminales son las siguientes ⁽¹⁴⁾:

– Sofocación (Obstrucción o compresión aguda irreversible de vías respiratorias altas)

Imprescindible la presencia del profesional sanitario junto al paciente y la familia hasta el momento del fallecimiento.
Sedación hasta la inconsciencia o desconexión del paciente: Diazepam 5-20mg (rectal o IV); Midazolam 20mg (IM o IV). Puede asociarse Escopolamina y Morfina por vía parenteral.
Soporte emocional inmediato a los familiares.

– Hemorragias masivas (con compromiso vital inmediato)

Protocolo de actuación idéntico al apartado anterior.

– Convulsiones (primera crisis)

Diazepam IV 5-10mg lento.
Midazolam IV o IM 10mg, luego 10mg IM o SC cada hora si persisten las crisis.
Posteriormente se emplean anticonvulsivantes en dosis suficientes para mantener niveles plasmáticos terapéuticos (ejemplos: Valproato, Midazolam, Difenilhidontoina).

– Crisis de claudicación familiar

Instaurar medidas de control de síntomas.
Mostrar disponibilidad.
Revisar los últimos acontecimientos, esclarecer dudas sobre la evolución y el tratamiento.
Recordar los objetivos terapéuticos.

CONCLUSIONES

El progresivo envejecimiento de la población y el aumento de la esperanza de vida conllevan un incremento en la demanda de servicios de salud, haciendo de los cuidados paliativos un factor clave para el bienestar y la dignidad en pacientes que padecen enfermedades amenazantes para la vida.

La atención sanitaria al final de la vida debe realizarse desde la perspectiva de una atención integral y coordinada, por lo que los cuidados paliativos deben ser administrados por equipos multidisciplinarios de profesionales de la salud tanto a nivel hospitalario como domiciliario. Su objetivo consiste en aliviar el intenso sufrimiento y dar respuesta a la elevada demanda asistencial mediante el diseño de planes de cuidados basados en las necesidades físicas, psicológicas, sociales y espirituales del paciente y de su entorno familiar y/o personas cuidadoras.

BIBLIOGRAFÍA

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