Amenaza de parto pretérmino

Amenaza de parto pretérmino

RESUMEN: El parto a término transcurre entre la semana 37 y 42 de la gestación.  En cambio, el parto inferior a 37 semanas se denomina parto pretérmino. Implica un diagnóstico rápido y su correspondiente tratamiento tocolítico para evitar consecuencias para el feto, intentando conseguir así su maduración pulmonar.

AUTORES: Ángel Fleta Gálvez (Graduado en Enfermería), Laura Bueno Aranda (Graduada en Enfermería).

PALABRAS CLAVE: embarazo, feto, parto, prematuro, obstetricia.

DEFINICIÓN

La amenaza de parto pretérmino o prematuro es el trabajo de parto que se produce antes de las 37 semanas completas de gestación (menos de 259 días completos) denominando al recién nacido neonato pretérmino, ya que nace demasiado pronto con respecto a la edad gestacional. ¹

CONCEPTO

Amenaza de parto pretérmino: dinámica uterina regular (una o más contracciones en 10 minutos, que las mujeres refieren como dolorosas), con o sin modificaciones de las condiciones obstétricas y con o sin rotura prematura de membranas (22-36 semanas).

El tratamiento inhibe la dinámica uterina y acelera la maduración pulmonar. Está indicado para las amenazas de parto prematuro con membranas íntegras ≥ 22 semanas y para las amenazas de parto prematuro con rotura prematura de membranas ≥ 25 semanas, siempre que no haya signos ni síntomas de corioamnionitis.

ETIOLOGÍA

Del total de los partos pretérminos, el 50% de los casos es sin causa aparente, el 25% es una interrupción electiva por indicaciones maternas o fetales, y el 25% restante es por múltiples enfermedades tanto maternas como fetales, o accidentes obstétricos interrumpiéndose el embarazo antes de término.

Factores que afectan a este tercer grupo

• Factores maternos
• Generales: infecciones, enfermedades endocrinas y metabólicas, cardiopatías, nefropatías, hipertensión arterial (HTA), anemias.
• Locales: malformaciones uterinas, incompetencia ístmico-cervical, tumores uterinos y parauterinos.
• Accidentes maternos: traumatismos, operaciones quirúrgicas, actividad sexual, agotamiento pos estrés (trabajo), factores psíquicos (ansiedad, depresión).
• Hábitos tóxicos: tabaco, alcohol y drogas.
  • Factores ovulares
• Fetales: embarazo múltiple, malformaciones congénitas, presentaciones anómalas.
• Anejos: RPM (rotura prematura de membranas), desprendimiento prematuro de placenta, placenta previa, insuficiencia placentaria, polihidramnios.
  • Factores ambientales
• Edad materna (< 20 años y > 35 años), malas condiciones socioeconómicas, trabajo, estado nutricional (talla baja, aumento de peso insuficiente, deficiencia de vitamina C), asistencia prenatal, disparidad racial y étnica (raza negra riesgo más alto).

Las circunstancias más relevantes son: infección urinaria, anomalías uterinas, anomalías placentarias, RMP, actividad sexual y parto pretérmino de repetición.

PATOGENIA

El parto pretérmino espontáneo es multifactorial y no un proceso con causas independientes, aunque responde a situaciones patológicas heterogéneas.

La síntesis de prostaglandina E₂ se estimula ante el estrés y es capaz de iniciar las contracciones.

Y la isquemia uteroplacentaria desencadena la producción de prostaglandinas y la posible liberación hipofisaria de oxitocina que inducen al parto. ^1,2

PREVENCIÓN

En el programa de prevención del parto pretérmino es de gran importancia la concienciación y educación tanto de los médicos como del resto del personal sanitario. Deben conocer los riesgos y los métodos para medirlos, y las medidas generales que deben aplicarse para su prevención.

Deben de incrementarse los controles en mujeres con riesgo de parto pretérmino, cuyo riesgo obstétrico se considera alto. Para ello habrá que hacer lo siguiente:

1. Identificar a la población de riesgo

• Cuantificar los factores de riesgo

Tanto los epidemiológicos como los clínicos, utilizando la puntuación de Holbrook en la que se diferencian factores de riesgo mayores y menores.

– Mayores: gestación múltiple, antecedentes de parto pretérmino o de APP con parto a término, cirugía abdominal durante el embarazo actual, hidramnios, anomalía uterina, conización, útero irritable, dos o más abortos de 2º trimestre, dilatación cervical >1cm/semana, cérvix acortado (<1cm tacto vaginal).

– Menores: enfermedad febril durante el embarazo, metrorragias después de la semana

12, pielonefritis, fumadora de más de 10 cigarrillos/día, aborto de segundo trimestre, dos o más abortos de primer trimestre.

• Medición de la longitud del cérvix por ecografía transvaginal

Se consideran de riesgo los siguientes tipos de gestación:

– Únicas y gemelares: ≤ 20mm a las 20-22 semanas.

– Triples: ≤ 25mm.

– Funnel: ≥ 50%

• Test de Bishop

Se consideran de alto riesgo aquellas gestaciones con uno o más de los factores de riesgo mayores o dos o más de los menores, el cérvix acortado o funnel ≥ 50% y el test de bishop ≥ 5 a las 24-26 semanas.

2. Tratar las causas relacionadas con el desencadenamiento prematuro del parto

Se deben corregir, lo máximo posible, los factores relacionados con la etiología del parto pretérmino:

• En algunos casos, reducir el ejercicio físico, incluso aconsejar reposo o modificar las condiciones de trabajo.
• Insistir sobre los efectos negativos de lo hábitos tóxicos (tabaco, alcohol y drogas) y orientar sobre una adecuada alimentación.
• Controlar y tratar las enfermedades asociadas al parto pretérmino.
• Reposo lo más estricto posible, permaneciendo en la cama por la noche durante 10 horas y acostándose durante el día, por la mañana y por la tarde, en períodos de 1 hora, siempre en decúbito lateral.
• Abstención de relaciones sexuales.

Y se debe informar sobre los signos premonitorios de trabajo de parto pretérmino, para que acuda inmediatamente al hospital: dolores de tipo menstrual (continuos o cólicos) por encima del pubis, dolor en la región lumbar (continuo o no), sensación en la región lumbar (continuo o no), dolor abdominal con o sin diarrea, aumento de la cantidad o cambio de las características del flujo vaginal (acuoso, mucoso, espeso o claro), pérdida de líquido a través de la vagina, hemorragia vaginal, contracciones uterinas cada 10 minutos o menos, en principio poco dolorosas.

3. Conducta ante la amenaza de parto pretérmino ³

DIAGNÓSTICO

1. Anamnesis

• Percepción de dinámica uterina.
• Otra sintomatología que acompaña.

2. Exploración ginecológica
   • Tacto vaginal.

3. Registro cardiotocográfico externo ^1,2

CONDUCTAS

• Ante el diagnóstico de amenaza de parto pretérmino

1. Descartar la causa desencadenante

Mediante muestras cervicovaginales, muestra de orina, hemograma que contenga fórmula leucocitaria y PCR (coagulación: si se prevé finalizar la gestación), exploración ecográfica, amniocentesis si se sospecha de una infección amniótica, y descartar una RPM.

2. Inhibir la contracción uterina

Hidratar por vía IV con 500ml de suero fisiológico o Ringer Lactato/1h, y luego reducirla a 150ml/h. De esa manera, se disminuye la liberación de la hormona ADH y oxitocina.

Si tras la hidratación persiste la dinámica uterina, se ingresa a la gestante para realizar el tratamiento tocolítico, siempre y cuando esté en la semana 35 o superior.

3. Tratamiento tocolítico

Tiene una fase de ataque (inhibir la dinámica uterina) y una fase de mantenimiento (prevenir su reaparición).

Los diferentes fármacos tocolíticos que se pueden utilizar son: β-miméticos, antagonistas del calcio, inhibidores de la prostaglandinsintetasa, inhibidores de la oxitocina, progestágenos.

4. Acelerar la maduración pulmonar fetal

Administrar, por vía IM a la gestante, corticoides antinatales a todos los fetos con riesgo de prematuridad entre las 24-34 semanas.

• Conducta según el estado de las membranas
• Membranas íntegras: reposo en cama (relativo), tratamiento tocolítico, Diazepam, antibióticos (no de manera sistemática).
• Membranas rotas: ante una APP aumenta el riesgo de infección amniótica, es más difícil de valorar la madurez pulmonar y la tocólisis es menos efectiva.

La conducta dependerá de la madurez del feto y de la sospecha o no de la infección amniótica.

Se administrará antibiótico.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES DEL TRATAMIENTO

• Indicaciones

– Se supone que el feto no tiene madurez pulmonar.

– El feto está sano.

– Hay posibilidades de éxito.

– No existen contraindicaciones médicas ni obstétricas.

• Contraindicaciones
• Fetales: muerte intrauterina, malformación fetal incompatible con la vida, deterioro del grado de bienestar fetal o situaciones en las que se puede deteriorar, maduración pulmonar fetal suficiente.
• Obstétricas: absolutas (preeclampsia grave-eclampsia, abruptio placentae, corioamnionitis, placenta previa con hemorragia, trabajo de parto avanzado: dilatación mayor o igual a 5cm y bolsa de las aguas prominente) o relativas (RPM, infección urinaria no tratada).
• Maternas: afección médica que contraindique la prolongación del embarazo, contraindicaciones propias de cada fármaco. ³

ASISTENCIA DEL PARTO PRETÉRMINO

Siempre debe realizarse en un hospital que disponga de una UCI neonatal.

Durante el parto hay que extremar los cuidados para evitar que se produzca una hipoxia. Para ello, se le administrará oxígeno, se le colocará en decúbito supino y se le realizará una episiotomía amplia evitando traumatismos en la cabeza fetal (que choque y se deforme contra el periné),  además de monitorizar la frecuencia cardíaca fetal y la dinámica uterina. Ante cualquier mínima sospecha de amenaza de hipoxia se realizará una cesárea.

Puede usarse la anestesia epidural, ya que no tiene efectos negativos sobre el feto si se realiza con una técnica correcta.

La presentación podálica se da frecuentemente en el parto pretérmino y su incidencia aumenta cuanto menor es la edad de gestación en la que se produce el parto. Además, hasta la semana 32 la cabeza fetal es relativamente mayor que el abdomen o el tórax, corriendo el riesgo de que salgan a través de un cuello insuficientemente dilatado. Por todo ello, la mayoría aconseja practicar una cesárea, aunque no evita el traumatismo para el feto, ya que si no se hace una histerotomía adecuada (tamaño y localización) y no se aplica la técnica apropiada para extraerlo, la cabeza puede quedar atrapada por el segmento uterino inferior. ⁴

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Cunningham F, Leveno K, Bloom S, Hauth J, Rouse D, Spong C. Williams Obstetricia. 23ª ed. México: McGraw-Hill Interamericana; 2011.
2. Usandizaga Beguiristáin JA, De la Fuente Pérez P. Obstetricia. 4ª ed. Madrid: Marbán; 2011.
3. Carrera Maciá JM, Mallafré Dols J, Serra Zantop B. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del instituto universitario Dexeus. 4ª ed. Barcelona: Elsevier Masson; 2006.
4. Seguranyes Guillot G. Máster de Enfermería: Enfermería maternal. Barcelona: Elsevier Masson; 2006.