Reglas de Ottawa

Reglas de Ottawa

Resumen:

Las reglas de Ottawa constituyen unos criterios de exploración básica de tobillo y medio pié sencillos de aplicar, y siguiéndolos podemos decidir si es necesario o no solicitar una radiografía de tobillo o pie para descartar una fractura tras una lesión.

Autores

Raquel Sanjuán Domingo. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. CS Cantavieja (Teruel)

Cristina Roig Salgado. Especialista en Radiodiagnóstico. Hospital Obispo Polanco (Teruel)

María Luz Rodríguez Sanz. Especialista en Pediatría. CS Santa Isabel (Zaragoza)

Silvia Castán Ruiz. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria y Medicina Preventiva. CS Daroca (Zaragoza)

Rosa Ana Langa Iliarte. DUE. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

Palabras clave: reglas de Ottawa,  radiografías, traumatismo de tobillo.

Los traumatismos agudos de tobillo y/ó medio pie son un motivo frecuente de consulta en los Servicios de Urgencias, tanto hospitalarios como extrahospitalarios, llegando a suponer, según diferentes estudios, hasta un 12% de las urgencias atendidas en dichos servicios.

La necesidad de solicitar radiografías ante cualquier lesión traumática de tobillo se ha convertido en práctica habitual en los servicios de urgencias, según diferentes estudios  a  cerca de un 95% de pacientes que presentan estas lesiones, se les solicita radiografías aunque se espere que el resultado sea normal. Esta conducta es muy cuestionada, ya que menos del 15% de los pacientes presentan  una fractura significativa.

La ausencia de criterios explícitos y de protocolos, la diferente experiencia clínica, la distinta valoración de los datos exploratorios, la presión asistencial, el miedo a demandas legales, las perspectivas del paciente …. Son factores que influyen en los médicos a la hora de solicitar radiografías.

Aunque la patología traumática aguda de tobillo se puede considerar una patología menor  representa un coste económico importante, tanto directo ( realización de radiografías, tiempo de atención médica..)  como indirecto ( traslados, horas de trabajo perdidas…).

Las reglas de Ottawa constituyen  una herramienta útil  y sencilla en la correcta indicación de radiografías en los pacientes con dolencia aguda de tobillo y del medio pie; permitiendo detectar fracturas, así como la reducción de la solicitud del número de radiografías innecesarias, con la consiguiente disminución del gasto que de ello se deriva.

Los resultados evidencian que estas reglas  constituyen  una herramienta de decisión clínica segura, útil y fiable para excluir fracturas del tobillo y del medio pie. Además son unas reglas sencillas de aplicar, y con las cuales  se puede decidir si es necesario o no la solicitud de una radiografía para descartar una fractura tras una lesión.  Poseen una especificidad alta y un  alto Valor Predictivo Negativo (porcentaje de pacientes que obtuvieron resultados negativos en la prueba y que finalmente no tenían fractura),  con lo que avalan la capacidad de estas reglas para discriminar a los pacientes sin fractura, y así evitar la solicitud de radiografías.

Las reglas de Ottawa (RO) fueron desarrolladas por Stiell  et al en 1992 en la Universidad de Ottawa (Cánada). En el estudio que desarrollaron  fueron incluidos 750 pacientes y las reglas demostraron una sensibilidad del 100% y la posibilidad de reducir la solicitud de radiografías hasta en un 36% de los casos.  Posteriormente han sido validadas en diferentes estudios, tanto en adultos como en niños,  demostrando una sensibilidad  alta, aunque su especificidad es baja. Esto significa que aunque no son unas normas dirigidas al diagnóstico de fracturas, si permiten la selección de los pacientes a los que se les debe solicitar una radiografía para descartar una fractura.

Tras la primera publicación de las reglas de Ottawa et al, se han publicado otros trabajos con sensibilidades también del 100%, como los estudios de  Pigman et al en 1994 y Leddy et al en 1998. Un metaanálisis realizado en 2003, donde se incluyeron 32 estudios con una muestra total de 15581 pacientes, se demostró una sensibilidad cercana al 100% y una moderada especificidad ( 47,9 a 26,3%) , así como una reducción de un 30 a 40% de solicitud de radiografías.  La  gran variabilidad en la especificad podría ser explicada, según el metaanálisis,  por la experiencia desigual de los médicos y diferencias en sus habilidades clínicas, y en lo que concierne al paciente se podría atribuir a la diferencia cultural o aprendida en la expresión del dolor.

En los estudios que se han realizado tras la aplicación de estas reglas se ha conseguido disminuir hasta un 30% de la solicitud de radiografías, así como la derivación de pacientes de Centros de Salud, donde lo más frecuente es que no se disponga de equipos de Radiodiagnóstico, a los hospitales para la realización de radiografías. Por lo tanto estas reglas suponen un ahorro de tiempo, dinero y radiaciones innecesarias para los pacientes, y para los profesionales un respaldo para la toma de decisiones al existir una base legal con la bibliografía existente ante posibles demandas por fracturas no detectadas.

A pesar de que existe suficiente evidencia científica que avala su uso, así como estudios de impacto económico que demuestran el ahorro en tiempo y dinero, son poco utilizadas tanto en el ámbito hospitalario como en Atención Primaria.

La correcta aplicación de las reglas de Ottawa  implica la realización de radiografías en los siguientes casos:

1. Se solicitará radiografía anteroposterior ( AP) y lateral (L) de tobillo en los pacientes que presenten

• Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo lateral.
• Dolor a la palpación de los 6 cm distales del borde posterior o punta del maléolo medial.
• Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.

2. Se solicitará radiografía anteroposterior ( AP) y lateral (L) de tobillo en los pacientes que presenten:

• Dolor a la palpación en la base del quinto metatarsiano.
• Dolor a la palpación del hueso navicular.
• Incapacidad para mantener el peso (dar cuatro pasos seguidos sin ayuda) inmediatamente tras el traumatismo y en urgencias.

Como limitación de estas reglas, hay que destacar que no están recogidos aspectos importantes de la anamnesis  o de la exploración como el sonido del crack durante la lesión, mecanismo de lesión, antecedentes de esguinces previos, equimosis, limitación de movimientos en la exploración y signo del cajón anterior.

Existe una variante de estas reglas, descrita por Leddy et al, que consiste en desplazar el área de exploración clínica situada en la parte posterior de los últimos 6 cm de ambos maléolos a su parte central, aumento así la especificada hasta un 59% sin disminuir la sensibilidad. La explicación se basa en la existencia de menor número de inserciones ligamentosas en esta región, disminuyendo así los falsos positivos.

En conclusión, las reglas de Ottawa son un instrumento útil y válido como guía de uso racional para la solicitud de radiografías en los traumatismos de tobillo y mediopié.  Utilizándolas se puede disminuir la solicitud de radiografías, con el consiguiente ahorro económico y reducción de los tiempos de espera; y desde el ámbito de Atención Primaria la disminución de traslados a Hospital para la reducción de radiografías; así como la exposición a radiaciones ionizantes.

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