Sepsis neonatal. Plan de actuación de Enfermería

La sepsis neonatal sigue siendo un desafío para la neonatología. A pesar del uso de terapias más agresivas, antibióticos de amplio espectro y la creación de unidades de cuidados intensivos neonatales, la mortalidad sigue siendo inaceptablemente alta, sobretodo en el prematuro.

Mª Esperanza Cruz García DUE. Servicio Andaluz de Salud
Mauricio Cruz Bajo. DUE. Servicio Andaluz de Salud
Víctor Fernández Gil. DUE. Servicio Andaluz de Salud

RESUMEN

La aplicación adecuada de los diferentes conceptos en sepsis neonatal; el establecimiento de protocolos de manejo de cuidados, el conocimiento de resistencia de los gérmenes tendrán como impacto una mejor calidad en la atención neonatal, un uso racional y adecuado de los diferentes medicamentos (entre éstos los antibióticos), una mejoría en la morbimortalidad y un menor impacto en la generación de resistencia bacteriana.

En este artículo vamos a realizar un plan de actuación de Enfermería ante un neonato con riesgo de sepsis, así como también conocer prevención y tratamiento ante dicho diagnóstico.

PALABRAS CLAVE: sepsis, recién nacido, Enfermería

INTRODUCCIÓN

Se denomina sepsis neonatal al síndrome clínico caracterizado por signos y síntomas de infección sistémica, que se confirma al aislarse en el hemocultivo, bacterias, hongos o virus y que se manifiesta dentro de los primeros 28 días de vida, aunque actualmente se tiende a incluir las sepsis diagnosticadas después de esta edad, en recién nacidos de muy bajo peso (RNMBP < 1.500 g). La inmadurez de las defensas del huésped neonatal es el principal factor riesgo que predispone al desarrollo de sepsis.

Según el mecanismo de transmisión hay dos tipos de infección: sepsis de transmisión vertical y sepsis de transmisión nosocomial. Las sepsis de trasmisión vertical son causadas por microorganismos localizados en el canal vaginal materno, produciéndose el contagio por vía ascendente al final de la gestación, o por contacto en el momento del parto y las sepsis de transmisión nosocomial que son producidas por microorganismos localizados en los Servicios de Neonatología que colonizan al niño a través del personal sanitario (manos contaminadas) , y/o por el material de diagnóstico y/o tratamiento contaminado (termómetros, fonendoscopios, etc.).

La etiología es fundamentalmente bacteriana, pues las sepsis por hongos y virus suponen menos del 1% de los casos. Dentro de las bacterias, las más frecuentemente implicadas son Streptococcus agalactiae o estreptococo del grupo B (EGB) y Escherichia coli (E.coli).

Existen factores que favorecen el desarrollo de sepsis neonatal, entre ellos:

Inmadurez del sistema inmune: Paso transplacentario reducido de IgG materna (pretérmino), inmadurez relativa de todos los mecanismos inmunes
Exposición a microorganismos del tracto genital materno: Infección amniótica por vía ascendente, contacto con microorganismos durante el parto o parto prematuro desencadenado por infección.
Factores periparto: Traumatismos de piel, vasos… durante el parto, scalp de cuero cabelludo por electrodos u otros procedimientos
Procedimientos invasivos en UCI: Intubación endotraqueal prolongada, colocación de catéteres intravasculares, alimentación intravenosa, drenajes pleurales
Incremento de la exposición postnatal: Presencia de otros neonatos colonizados, hospitalización prolongada, escasez de personal sanitario (sobrecarga de trabajo)
Pobres defensas de superficie: Piel fina, fácilmente erosionable (pretérmino)
Presión antibiótica: Aparición de microorganismos resistentes, infección fúngica

Los microorganismos patógenos inicialmente riesgo que predispone al desarrollo de la infección

CLÍNICA.

Al principio presentan: Mala regulación de la temperatura (fiebre/hipotermia), dificultades para la alimentación, apatía, taquicardia inexplicable.

Cuanto más se acentúa, afectan a más sistemas corporales como:

Signos neurológicos: Apatía, irritabilidad, hipotonía o hipertonía; vómitos, diarrea, temblores, convulsiones, fontanela tensa
Síntomas digestivos: Rechazo de tomas, distensión abdominal, ictericia, hepatomegalia
Síntomas respiratorios: Quejido, aleteo, retracciones, respiración irregular, taquipnea, cianosis, fases de apnea

Y en fases más tardía, además de la clínica anterior presentan también:

Signos cardiocirculatorios: Palidez, cianosis, moteado (“aspecto séptico”), hipotermia, pulso débil, respiración irregular, relleno capilar lento, hipotensión,….
Signos hematológicos: Ictericia a bilirrubina mixta, hepatoesplenomegalia, palidez, púrpura, h

PREVENCIÓN

Los principales puntos a destacar en estas pautas de prevención son: recomendación de realizar cultivo vaginal y rectal a todas las gestantes entre la 35 y 37 semanas de gestación, debiendo repetirse el estudio si han pasado más de 5 semanas desde su realización hasta el parto (disminuye el valor predictivo dada la naturaleza intermitente de la colonización) y recomendación de profilaxis antibiótica intraparto en las siguientes situaciones:

Todas las mujeres identificadas como portadoras vaginales o rectales de EGB en un cultivo practicado durante las 5 semanas previas al parto.
Todas las mujeres en que se detecte EGB en orina durante la gestación,

independientemente del resultado del cultivo vaginal o rectal si éste se ha realizado.

Todas las gestantes que previamente hayan tenido un hijo con infección neonatal por EGB, con independencia del resultado del cultivo vaginal o rectal si se ha realizado.

TRATAMIENTO

El tratamiento se debe iniciar ante la sospecha de sepsis vertical (terapéutica empírica) con ampicilina y gentamicina cuyo espectro cubre los principales gérmenes implicados en estas infecciones.

Una vez confirmada la sepsis con el hemocultivo, el tratamiento antibiótico se debe fundamentar en el antibiograma. Además del tratamiento con antibióticos se ha de realizar una terapéutica de soporte que con frecuencia es compleja (dieta absoluta, soporte nutricional parenteral, ventilación mecánica en caso de apnea, drogas vasoactivas, si hipotensión

o shock, diuréticos y/o hemofiltración si insuficiencia renal, etc.).

La duración del tratamiento no debe ser inferior a 10 días para la sepsis sin infección focal, y de 14 días para casos con meningitis asociada.

No obstante, en nuestra experiencia este tiempo podría acortarse basándose en la monitorización seriada de la PCR, de manera que podrían suspenderse los antibióticos, cuando se obtienen dos valores normales (<10 mg/L) separados al menos 48 horas.

PLAN DE ACTUACIÓN DE ENFERMERÍA

Ante un recién nacido con sospecha de sepsis neonatal nuestros objetivos serian:

Evitar la transmisión de la infección en la sala de recién nacidos.
Proporcionar las medidas para conservar la temperatura del lactante dentro de límites normales.
Satisfacer las necesidades nutricionales del lactante para cubrir sus necesidades calóricas

Los diagnósticos de Enfermería relacionados:

(00004) Riesgo de infección relacionada con prematuridad, procedimientos invasivos, rotura de membranas amnióticas.
(00006) Hipotermia relacionada con la inestabilidad de los mecanismos de control de

temperatura y el estrés de la infección.

(00002) Riesgo de desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades relacionado con proceso infeccioso.

Las actividades de Enfermería para el cuidado y prevención de sepsis neonatal son:

Llevar a cabo una técnica cuidadosa para lavarse las manos.
Buscar atención médica para la infección (hay que hacer cultivos).
Usar una mascarilla cuando sea necesario entrar a la sala de recién nacidos.
Enseñar a los padres y otras personas que entran a la sala de recién nacidos la técnica adecuada para lavarse las manos y ponerse la bata.
Conservar una técnica estéril cuando se practiquen procedimientos que lo exijan.
Promover el aseo general del medio de la sala de recién nacidos.
Tomar la temperatura cada hora.
Ajustar la temperatura de la incubadora para conservar la temperatura del lactante
entre 36 y 37 grados centígrados.
Cuando el lactante se coloca en una cuna abierta, conservar la temperatura y cubrirlo adecuadamente.
Informar al médico si hay hipotermia o hipertermia.
Vigilar la administración de líquidos intravenosos.
El lactante puede alimentarse por sonda si está indicado.
Iniciar la alimentación bucal con fórmula tan pronto como mejore el estado del niño.
Cargar al niño para alimentarlo, tan pronto lo justifique su estado.
Aumentar gradualmente la cantidad de alimento: no forzar la alimentación; puede haber vómito acompañado de diarrea, que origina deshidratación.
Reanudar el programa regular de alimentación basado en la capacidad del lactante para tolerar el alimento.

CONCLUSIONES:

La medidas preventivas siguen siendo lo más importante a tener en cuenta en el manejo de los neonatos en general. La medida más eficaz y universal es el correcto lavado de manos (tanto del personal profesional como familiar) y además hay que tener en cuenta, que a los prematuros con un peso menor de 1.200 mg deben agrupar los cuidados para que se manipule lo mínimo.

El tratamiento correcto de los neonatos con diagnóstico de sepsis sigue siendo el uso de antibióticos de amplio espectro empleada en forma empírica y precoz, junto con las medidas de prevención y actuación en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.

BIBLIOGRAFÍA:

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