Dispositivos intraóseos como vía de urgencia

El uso de dispositivos intraóseos (IO) con el propósito de lograr el acceso vascular en los adultos se ha expandido rápidamente en los últimos años (1) y aún puede ser subutilizado. (2) Aunque el uso clínico de dispositivos IO en las últimas décadas se ha limitado en gran parte a la reanimación pediátrica, El uso de dispositivos IO en adultos se remonta a principios del siglo XX (3) y era común durante la Segunda Guerra Mundial. (4,5) Sin embargo, el advenimiento del catéter de plástico de aguja en 1950 anunció la edad de la cánula intravenosa periférica (IV) , Y el uso de infusiones de IO se dejó de usar. (6)

1º Autor – Alejandro Fernández Melic, Graduado en Enfermería, Enfermero Oncopediatría Hospital Materno Infantil Miguel Servet, Zaragoza

2ª Autora – Carolina Azcona Cidraque, Graduada en Enfermería, Enfermera Emergencias 061 Aragón

3ª Autora – Mª. Estrella Ayala Navarro, Graduada en Enfermería, Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza

4ª Autora – Alexandra Campillos Acín, Graduada en Enfermería, Enfermera Quirúrgica Hospital Royo Villanova, Zaragoza

Palabras Clave: Dispositivos intraóseos

RESUMEN

La utilidad del uso de IO en pediatría resurgió en los años ochenta y fue introducida en las guías de reanimación pediátrica de la American Heart Association en 1985. (7) Existían limitaciones considerables a las agujas de IO disponibles en ese momento, se comenzó a producir nuevos dispositivos a finales de los años noventa para paliar esas limitaciones. Estos últimos incluyeron el FAST1 (Acceso Rápido para Choque y Trauma, Pyng Medical Corporation) en 1997, el BIG (Bone Injection Gun, WaisMed) en 1998 y el EZ-IO (Vidacare Corporation) en 2004.

La evolución de los dispositivos IO han mejorado su uso, facilitándolo, se colocan rapidamente para lograr el acceso vascular y estas mejoras han hecho que la colocación de IO, sea el método de acceso vascular emergente preferido por los profesionales. (1,8,9) Además, los estudios prospectivos han demostrado una velocidad superior de inserción con IO en comparación con el catéter venoso central, que generalmente se considera la técnica secundario para los intentos fallidos de IV periférica (10,11). Aunque el uso de dispositivos IO se está expandiendo rápidamente para pacientes que requieren resucitación cardiaca y fluida (1,9), algunos han expresado preocupación sobre su seguridad, especialmente en el contexto de la transfusión de sangre. (12)

A pesar de estas preocupaciones, las Directrices del Consejo Europeo de Resucitación (13), la American Heart Association Advanced Cardiac Life Support (ACL S) (14) y el Colegio Americano de Cirujanos Advanced Trauma Life Support (ATLS) (15) apoyan el uso de dispositivos IO para pacientes adultos in extremis. Los dispositivos intraóseos se utilizan actualmente en diversos contextos, como lugares extra hospitalarios, la reanimación (10) y los servicios de urgencias médicas en hospitales. (17)

INTRODUCCIÓN

A lo largo de la historia el uso de la vía intraósea se ha modificado desde que en 1922 Dinker y Doan describen la anatomía de la médula ósea y su importancia en la perfusión de líquidos en animales. La describen como una “vena no colápsale” (18). En el año 1934 es usada por primera vez las transfusiones sanguíneas para el tratamiento de la anemia perniciosa (18). En la década de los 40 se utiliza también en el tratamiento de la granulopenia (19) y se descubre la absorción veloz en esta vía y la similaridad con la perfusión intravenosa. (19). En las décadas de los 50-60 las cánulas venosas de plástico y polifluoroeno para las perfusiones intravenosas pusieron de relieve el acceso por la vía intracardiaco, intraperitoneal y sublingual perdiéndose interés por la vía intraósea (18).

Ya en los 70, vuelve a resurgir el interés por la vía intraósea para la administración de líquidos y medicamentos como el Ringer lactato, solución salina, dexametasona, atropina, lidocaína, heparina y diazóxido (19). En 1984 Orlowski recomienda en situación crítica el primer procedimiento de administración por la vía intraósea, apoyando el uso nuevamente de esta técnica (18).

En España no se han realizado muchos estudios sobre la vía intraósea y la extensión de esta técnica en el personal sanitario. Vamos a citar en concreto los estudios que se realizaron en Valladolid (20) y Jaén (21); los cuales vienen a decir que esta técnica es muy poco conocida. El personal sanitario afirma que el conocimiento de la técnica es regular o malo en un 81.7% en el caso de Jaén y 57.4 % en Valladolid y el 75% no reconoce los distintos tipos de dispositivos que existen.

Aun así, en torno al 60-70% afirman que se han podido encontrar con situaciones en las que podían haber utilizado una vía venosa periférica; en este sentido, solo el 17% de los encuestados en Jaén y un 2% en Valladolid ha utilizado alguna vez en su vida una vía intraósea. Estos datos difieren del estudio realizado en Cataluña en el Servicio de Emergencia Médica (22). En este caso, el 100% conoce la técnica de la vía intraósea y solo el 3.8% reconoce no estar formado.

VENTAJAS DE LA TÉCNICA DE VÍA INTRAÓSEA

Dentro de las ventajas que podemos encontrar en la técnica de la vía intraósea podemos señalar las siguientes:

Inmediatez al canalizar (menos de 1 minuto) y éxito en personal una vez que se han formado en la técnica.
Facilidad para los lugares anatómicos que nos guiaran para localizar el punto de punción.
Se garantiza para cualquier tipo de fármaco o fluido.
Se trata de una vía “no colapsable” aunque haya situaciones de parada cardiorrespiratoria, por lo tanto, cuenta con total seguridad.
También es posible usarla como técnica diagnóstica, se pueden obtener muestras para, por ejemplo, sodio, potasio, lactato, calcio…etc. Analizar gases en sangre, pH, hematocrito y hemoglobina. Para otros análisis no es tan fiable como puede ser el magnesio, potasio y la glucosa (23,18).

Según la bibliografía revisada, la vía intraósea podría no ser quizás de uso exclusivo en situaciones de emergencia, sino también en otras situaciones posibles y en diferentes niveles de atención. Entre estos niveles se encuentran unidades de cuidados intensivos, equipos de atención en situaciones de emergencia extra hospitalaria, unidades de planta hospitalaria y unidades de cuidados de crónicos y residencias.

INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES CLÍNICAS

Vamos a condensar las indicaciones clínicas que implica la técnica que estamos explicando y que han sido aprobadas y consensuadas por Sociedades y consorcios (18,24,25,26,27). Es importante tener en cuenta estos datos que aquí se muestran para la correcta realización de la técnica, y por supuesto, practicarse en las tres opciones que se enmarcan en la tabla. Hacemos especial hincapié en esto por las consecuencias que, para el paciente, pueden surgir utilizando esta vía.

Acceso vascular de emergencia en pacientes en quienes no es posible canalizar una vía para la administración de líquidos o medicación, tras 1 minuto sin obtener VVP en niños o 2 minutos en adultos.
Colapso circulatorio.
Infusión de fármacos vasoactivos.
Soluciones irritantes o hiperosmolares.

Útil para:

Medicina de urgencias.
Paradas cardio-respiratorias.
Politraumatizados.
Quemados.
Shock
Inestabilidad hemodinámica.

La vía intraósea, como cualquier otra técnica, puede estar contraindicada en determinadas situaciones que vienen definidas también en la literatura consultada, y que, como en el aspecto anterior, debe estar presente en los profesionales sanitarios para desechar el uso de la técnica en el caso de, pensar que es adecuado su uso. (18,28):

Fractura ósea salvo que sea para administrar analgesia.
Osteoporosis.
Extremidades inferiores si existiera traumatismo abdominal grave.
Prótesis por el riesgo de infecciones.
Huesos donde ya se realizó una vía intraósea
Infecciones o quemaduras locales
No localizar el punto de inserción.
Tumores óseos de cualquier tipo.
Osteogénesis imperfecta
Celulitis en el lugar de inserción.

PROCEDIMIENTOS DE USO DE LA VIA INTRAÓSEA.

Vamos a expresar los procedimientos concretos para el uso de la vía expuesta con la diferenciación por los tipos de aparato que se use para la realización de la técnica. Previamente y por las peculiaridades de la técnica, también especificaremos los materiales más básicos:

Los materiales necesarios para la realización de la técnica de la vía intraósea (28):

Aguja de punción intraósea o pistola de inserción.
Clorhexidina alcohólica al 2% para evitar infecciones.
Suero salino al 0.9%.
Lidocaína al 1%.

La cavidad medular se compone de una serie de plexos venosos que no se colapsan en caso de shok y que enlazan con la circulación sanguínea.

ZONAS DE INSERCIÓN.

Menores de 6 años: Zona tibial proximal. El punto de punción se encuentra a 1-2 cm por debajo del punto medio de la línea imaginaria que une la tuberosidad anterior de la tibia y el borde interno de la misma
Mayores de 6 años: Zona tibial distal 2-3 cm por encima del maléolo tibial interno.

Como lugares alternativos puede usarse:

Cara anterior de la cabeza humeral (adolescentes).
Cara lateral del fémur, 2-3 cm por encima del cóndilo lateral ²⁶.
Cresta ilíaca: parte anterior de la espina ilíaca.
Esternón: solo en mayores de 3 años y siempre que el paciente no esté en parada cardiorrespiratoria.

FÁRMACOS A UTILIZAR

Existen una serie de fármacos o de fluidos que se podrían utilizar con la técnica propuesta en este trabajo.

Fluidos, derivados sanguíneos: suero salino fisiológico, sueros glucosalinos, Ringer, bicarbonato. Recuento de hematíes, plasma, plaquetas, calcio. Como excepción a estos fluidos encontramos el suero salino hipertónico.
Sustancias vasoactivas: adrenalina, noradrenalina, dopamina, dobutamina.
Inductores de analgesia: cloruro mórfico, fentanilo.
Relajantes musculares.
Antibióticos: cefotaxima, ampicilina, gentamicina
Anticonvulsivantes: diazepam, midazolam, fenobarbital, tiopental, fenitoína.
Corticoides (dexametasona, metilprednisolona), atropina, digoxina, insulina, heparina, amiodarona

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