Revisión bibliográfica sobre la vinculación entre la administración de glucosa materna, oral o endovenosa, con respecto al bienestar fetal
En este artículo se presenta una revisión bibliográfica que pretende establecer una base científica y objetiva ante la disparidad de las actuaciones profesionales en este campo, con el objetivo de ayudar a la creación de nuevas estrategias de actuación en la administración de soluciones glucosadas durante el trabajo de parto.
Autores/as:
Teresa Almudí Alonso (Matrona, Servicio de Obstetricia y Ginecología Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa) / Laura Moreno Buendía (Matrona, Atención Primaria Girona) / Iris Codina Aroztegui (Matrona, Hospital Sant Joan de Déu, Barcelona)/ Lucía Ruiz de Galarreta (Matrona. Hospital Sant Joan de Déu) / Patricia Prieto Álvarez (Matrona. Hospital Sant Joan de Déu).
Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Palabras clave:
“cardiotocography” ,“cardiotocografía”, “fetal monitoring”, “monitorización fetal”, “neonatal outcomes”, “bienestar fetal”, “acid-base status”, “blood glucose”, “glucose infusión”, “glucosa materna”, “ketosis”, “cetosis materna”, “deliveries obstetric”, “birth labour”, “trabajo de parto”, “neonatal hypoglycemia”, “hipoglicemia neonatal”.
Resumen:
Se extiende en obstetricia la creencia infundada, basada únicamente en la observación de la práctica habitual, de que la administración de glucosa a la madre repercute en el bienestar fetal. Sin embargo, no sólo no existe evidencia suficiente que apoye esta conducta, sino que a lo largo de los años diferentes autores han puesto de manifiesto que los tratamientos de la cetosis durante el trabajo de parto con soluciones glucosadas en concentraciones elevadas no están exentos de riesgos, tanto maternos como perinatales.
Introducción:
Se extiende en obstetricia la creencia infundada, basada únicamente en la observación de la práctica habitual, de que la administración de glucosa a la madre repercute en el bienestar fetal. Sin embargo, no existe evidencia suficiente que apoye esta conducta, de ahí la necesidad de cuestionarse las intervenciones profesionales en este campo. Por tanto, esta revisión se plantea como objetivos tanto determinar la relación entre los estados de cetosis materna y los resultados perinatales, como determinar la repercusión de la hiperglucemia materna en el recién nacido. Asimismo se pretende arrojar luz en la cuestión de si existe o no, beneficio en la administración de glucosa a la madre en las pruebas de bienestar fetal.
Actualmente conocemos que el estrés físico, sumado a una reducción del consumo de alimentos durante el trabajo de parto, puede conllevar un aumento en los niveles de cuerpos cetónicos tanto en sangre como en orina (1).
Los cuerpos cetónicos son los encargados del transporte de la energía derivada de la grasa desde el hígado hasta otros órganos como método de búsqueda de una fuente alternativa de energía. También se sabe que atraviesan la barrera placentaria, a pesar de que los efectos de la cetosis en la madre y el recién nacido no están claros (2).
Se desconoce si la cetosis durante el trabajo de parto responde a un mecanismo adaptativo fisiológico (3) normal, o si las mujeres con cetosis en trabajo de parto requieren de algún tipo de intervención (como líquidos intravenosos y orales). Esta incertidumbre ha dado lugar, como vemos, a diferencias de opinión y práctica.
No obstante, los tratamientos intravenosos pueden tener efectos adversos debido a la interferencia con los niveles de glucosa e insulina, tanto de la madre como del recién nacido. Por lo tanto, este tipo de intervenciones no deberían realizarse de forma sistemática sin tener en cuenta los posibles riesgos que entrañan (4).
La infusión de glucosa a la madre podría traducirse en una hiperglucemia materna y neonatal. Está demostrado que la hiperglucemia en el feto y recién nacido estimula un lento aumento de insulina plasmática y suprime la secreción de glucagón, pudiendo interferir en las respuestas adaptativas normales (3).
Por tanto: ¿Hasta qué punto podrían entonces influir este tipo de intervenciones en el proceso del parto?
En condiciones normales, el cuerpo utiliza el glucógeno que se almacena en el hígado, para obtener energía. Cuando se agotan las reservas de glucógeno, el hígado metaboliza la grasa, lo que da lugar a los cuerpos cetónicos.
La vía oxidativa (metabolismo aerobio) cubre la mayor parte de la demanda de energía que supone el trabajo de parto, aunque en la segunda etapa, es la vía no-oxidativa (metabolismo anaerobio) la que toma un mayor protagonismo.
En la primera etapa del parto, una combinación de una alcalosis respiratoria, y en menor medida, una acidosis metabólica, tiene como resultado un aumento del pH materno. En la segunda etapa del parto, el pH materno disminuye debido a un aumento de la acidosis metabólica (5).
Conociendo este mecanismo fisiológico, es fácil deducir que la alteración electrolítica producida por una sobredosificación de glucosa exógena podría repercutir en este proceso (5).
Por tanto, no está clara la significación clínica de la detección de la cetosis durante el trabajo de parto (6,7), si bien los estudios más recientes apuntan a que Los fetos con exceso de bases (obtenido mediante muestra de calota fetal intraparto) ≤ -7 mmol / l fueron 30 veces más proclives a obtener una puntuación Apgar baja (<7 a los 5 minutos de vida), independientemente de los valores de pH intraparto (19).
Como ya se ha descrito, ésta aparece con frecuencia debido al aumento del estrés físico natural de este proceso (1.2), que a menudo se acompaña de la disminución de la ingesta oral. A pesar de que, como vemos, durante el trabajo de parto el deseo de ingerir alimentos se reduce de un modo natural, las políticas actuales en las unidades de obstetricia tienden a limitar o evitar la ingesta oral en el trabajo de parto, pudiendo ser así responsables de contribuir de forma significativa en el aumento del riesgo de cetosis (1.9.10).
Podemos concluir que la asociación entre el trabajo de parto prolongado y la instauración de una cetonuria marcada es bien conocida desde hace años. Si bien, la causa y el efecto aún no están del todo claros.
Las pruebas contradictorias sobre soluciones glucosadas evidencian la falta de estudios rigurosos que además incluyan como parámetro fundamental el punto de vista de las usuarias.
Objetivos:
– Determinar la relación entre la cetosis materna y el resultado perinatal.
– Determinar la repercusión de la hiperglucemia materna intraparto en los resultados fetales.
– Determinar si existe beneficio en la administración de glucosa materna en relación con las pruebas de bienestar fetal (monitorización cardiotocográfica fetal intraparto).
Metodología:
Revisión bibliográfica en las diferentes bases de datos: CINAHL, COCHRANE, PUBMED, CUIDEN plus, ENFISPO, CSIC, LILACS. Utilizando las siguientes palabras clave (MeSH): “cardiotocography” ,“cardiotocografía”, “fetal monitoring”, “monitorización fetal”, “neonatal outcomes”, “bienestar fetal”, “acid-base status”, “blood glucose”, “glucose infusión”, “glucosa materna”, “ketosis”, “cetosis materna”, “deliveries obstetric”, “birth labour”, “trabajo de parto”, “neonatal hypoglycemia”, “hipoglicemia neonatal”.
Para ello, se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: En una primera revisión se limitó la búsqueda a estudios en inglés y castellano publicados en los últimos 15 años, sin embargo, ante la escasez de artículos comprendidos entre los años 2002 y 2017, hubo que ampliar los límites incluyéndose así trabajos publicados desde 1990 y hasta 2017. Se consultaron fuentes literarias del ámbito gineco-obstétrico de relevancia.