Artículo de revision. Eritrocitosis secundaria
Autor: Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán | Publicado:  28/06/2008 | Hematologia y Hemoterapia | |
Artículo de revision. Eritrocitosis secundaria.1

Artículo de revisión: eritrocitosis secundaria.

 

Dr. Ramiro Eduardo Guzmán Guzmán

Médico especialista en Medicina Familiar. Diplomado en Educación Superior.

 

Lic. Sandra Ruth Camargo Villa

Licenciada en enfermería. Diplomada en Gestión y Administración de Servicios de Enfermería de Hospitales de II y III Nivel. Diplomada en Educación superior.

 

I. Introducción.

 

Más de 40 millones de personas de todo el mundo viven en lugares por encima de los 3000 m.s.n.m. Encima de esos niveles la salud humana, productividad y supervivencia están en sus límites por la escasa presión parcial de oxígeno. La reducida presión parcial de oxígeno, característica de las alturas, produce un estado de hipoxia con mucha influencia en todo el organismo humano. La adaptación humana a semejante ambiente depende no solo de factores fisiológicos y socioculturales.

 

El ambiente de altura es un complejo ecológico multifactorial cuyo fenómeno natural determinante: la disminución de la presión barométrica (PB), a medida que se asciende produce una disminución de la presión del oxígeno (PO2) en el aire a respirar. Pero a éste efecto físico directo se suma otros factores como la sequedad del aire, el frío, los cambios en la alimentación, en el hábitat y las costumbres los cuales, de una u otra manera, intervienen en el contexto de aclimatación y las molestias o síntomas de un estado de malestar debido a la altura. Han pasado más de 70 años desde la primera expedición científica peruana a los Andes, guiados por el profesor Carlos Monge Medrano. Desde entonces mucho se ha avanzado y se ha incursionado en campos como la endocrinología y fisiología de la reproducción en las grandes alturas.

 

Breve historia de la medicina de altura

 

-1590: El jesuita José de Acosta describió la desadaptación aguda a la altura en su libro "Historia Natural y Moral de las Indias".

-1804: Gay Lussac a raíz de un ascenso en globo a 7016 metros describe haber sentido cierta sensación de asfixia.

-1861: Denis Jourdanet establece que la sensación de asfixia se debe a la disminución de la presión barométrica.

-1872: Paul Bert establece que la sensación de asfixia al subir a las grandes alturas es por la disminución de la Presión parcial de oxígeno.

-1925: Primera expedición científica peruana a los Andes por Carlos Monge y colaboradores.

-1940: Creación del Instituto de Biología Andina (U.N.M.S.M)

-1960: Houston describe con más detalles el edema agudo pulmonar de altura.

-1961: Creación del Instituto de Investigaciones de Altura (Universidad Peruana Cayetano Heredia)

-1981: Primer Congreso Nacional de Medicina de altura (La Oroya Perú)

-1994: Primer Congreso Mundial de Medicina de Altura (La Paz- Bolivia)

 

II. Definición.

 

Síndrome caracterizado por incremento anormal de la masa eritrocitaria (hematocrito y hemoglobina - Hto y Hb), en respuesta a diversas causas desencadenantes. La Eritrocitosis es el extremo opuesto a la Anemia, representa en la práctica una alteración mucho menos frecuente que aquella, aunque en ocasiones puede llegar a preocupar al médico porque piensa, acertadamente, que se trata de una situación poco deseable, capaz de inducir serias complicaciones por sí misma.

 

La Eritrocitosis implica el Aumento de la Masa Eritrocitaria, mientras que la Policitemia se refiere a Cualquier Incremento del Número de Eritrocitos.

 

III. Etiología.

 

  • Eritrocitosis hipóxicas: enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), cardiopatías congénitas cianóticas, eritrocitosis de altura.
  • Secreción inadecuada de eritropoyetina (EPO)
  • Origen farmacológico
  • Otras situaciones:
    • Eritrocitosis relativa o falsa eritrocitosis: aumenta la concentración de hematíes porque disminuye el volumen plasmático: deshidratación, quemado.
    • Eritrocitosis absoluta primaria: aumento de la masa globular sin que exista aumento de eritropoyetina: policitemia vera

 

Eritrocitosis absoluta secundaria: por aumento de eritropoyetina. El aumento de eritropoyetina puede ser:

 

  • Fisiológico:
    • Hipoxemia crónica (SaO2 < 92%) y enfermedades respiratorias
    • Grandes alturas
    • Enfermedades cardiovasculares
    • Tabaco
  • Patológico:
    • Secreción de eritropoyetina por células tumorales.
    • Andrógenos
    • Enfermedades Renales

 

IV. Fisiopatología.

 

La eritrocitosis es una entidad clínica relacionada al número de partículas o glóbulos rojos circulantes y los fenómenos que se derivan de este aumento dependen del efecto mecánico de las mismas dentro del sistema circulatorio. El principal efecto mecánico del aumento de las partículas circulantes es un incremento de la viscosidad de la sangre. La viscosidad de la sangre está determinada por la del plasma, en número de partículas suspendidas (básicamente eritrocitos), sus características morfológicas, el diámetro de los vasos y la velocidad de la sangre. La viscosidad se mide experimentalmente en capilares que no reproducen las características exactas de los capilares sanguíneos tanto en sección como en longitud. Por otra parte, la sangre no es un “líquido newtoniano” y por lo tanto a ella no se le pueden aplicar exactamente la ley de Poiseuille. Por ello se habla más bien de viscosidad aparente.

 

En honor a su descubridor, la unidad de viscosidad se llama “poise” y corresponde a una dina/segundo/cm2. Los resultados se expresan generalmente en centipoise (cp). La viscosidad medida por capilar en sangre recolectada con EDTA a 25º de temperatura es de 1,50 a 1,72 cp. Con el viscosímetro rotatorio es de 2,6±0,35 cp. La viscosidad del plasma del neonato es inferior a la del adulto especialmente por la diferencia en las proteínas plasmáticas. (Linderkamp O. y Cols. 1984) La viscosidad ha sido estudiada experimentalmente y las referencias son en relación a pruebas en capilares y en animales de experimentación.

 

El eritrocito del neonato tiene diferencias importantes desde el punto de vista morfológico y físico con respecto al del adulto. La membrana celular es más rígida, la célula tiene una forma más globulosa y es de mayor tamaño. Pero tiene la propiedad de no apilarse en columnas y por lo tanto tiende menos a la agregación cuando los flujos son extremadamente lentos. El alza de la viscosidad produce un aumento de la resistencia al paso de la sangre con un consecuente enlentecimiento del flujo. En el alvéolo pulmonar, el eritrocito debe realizar su trajo en aproximadamente 1/3 de segundo, saliendo de él saturado a 100%. En condiciones normales la gradiente de oxígeno entre el alvéolo y el interior del capilar es tan favorable a la captación del gas que prácticamente toda la sangre se satura en cada pasada. La diferencia con la periferia se debe a mezclas que se reciben en el trayecto, especialmente intrapulmonares y por las diferencias de ventilación / perfusión que existen normalmente dentro del pulmón. Si el eritrocito pasa en un tiempo mayor, siempre saldrá con una saturación óptima.

 

En la periferia, el eritrocito debe realizar un trabajo inverso, entregando el oxígeno que lleva. Esta entrega está condicionada a las características de la hemoglobina fetal, al pH de los tejidos, a la capacidad de extracción de las mitocondrias y del tiempo que demora en realizarse el paso por el territorio capilar. Cada territorio capilar tiene a su alrededor una cantidad de tejido al cual debe abastecer de oxígeno y otros elementos y extraer de él los catabolitos y anhídrido carbónico. El eritrocito entrega oxígeno de acuerdo a la gradiente que se establece entre el capilar y el tejido. A lo largo del capilar la gradiente va disminuyendo de modo que la parte distal del territorio capilar es relativamente hipoxémica con respecto a la proximal.

 

La velocidad de extracción es constante y por lo tanto si el eritrocito demora más de lo usual en su pasada, la extracción beneficiará a los segmentos proximales en detrimento de los distales. Esta situación puede llevar a la hipoxia de la parte distal del territorio. En condiciones de ejercicio, especialmente en el territorio muscular, el recurso a la mayor demanda es abrir nuevos territorios capilares que estaban de reserva. De este modo, cada territorio capilar es más pequeño y más fácilmente oxigenable. La falta de mecanismos de compensación llevara a la respiración anaerobia y a la acidosis. Por otra parte, el aumento de las partículas y el enlentecimiento del flujo puede llevar a la coagulación intravascular. Dentro del pulmón, la mayor viscosidad de la sangre puede disminuir la distensibilidad pulmonar obligando a realizar una ventilación distinta que generalmente se expresa por una leve taquipnea. Sólo en condiciones extremas, raras de ver en la actualidad, podría el hematocrito subir a niveles tales que se produzcan trombosis e hipoxia de algunas vísceras como el sistema renal o cardíaco.

 


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