Síndrome adenomegálico. Enfoque diagnóstico

 

Dr. Hildebrando Romero Sandoval

 

Los signos clínicos relacionados con enfermedades de los tejidos linfoides son múltiples, estos representan un problema frecuente para el médico general, pediatra y el internista de allí que es de suma importancia disertar algunos hechos relevantes para su diagnóstico correcto. Para entender de manera precisa la patología de los ganglios linfáticos, se deben definir algunos términos:

 

Adenomegalia: se refiere al crecimiento ganglionar.

Linfadenopatía: significa enfermedad de un ganglio linfático.

Adenitis: se refiere al ganglio con cambios inflamatorios.

 

Con respecto a lo anterior se imponen dos preguntas:

1)     ¿Toda adenomegalia implica linfadenopatía? No, el término sólo habla de crecimiento ganglionar más no enfermedad, aunque pueden coexistir.

2)     ¿A partir de que tamaño se puede hablar de adenomegalia? A partir de ninguno, no existe un límite preciso. No obstante, el tamaño normal de los ganglios linfáticos varía entre 2 cm hasta 2.5 cm, de allí que los ganglios linfáticos que miden más de 2.5 centímetros son los que tomamos en cuenta, así que en hematología hablamos de:

 

Ganglios palpables: ganglios cuyo diámetro es menor de 2 cm.

Adenomegalia: ganglios cuyo diámetro es mayor de 2.5 cm.

 

En sujetos normales los ganglios linfáticos nos son palpables. Los niños son más propensos que los adultos a responder con hiperplasia linfoide a ciertos estímulos menores (cuadros infecciosos orofaríngeos), con aumento de volumen de los ganglios laterocervicales y obviamente carecen de significación patológica siempre y cuando no exista compromiso del estado general y/o otros datos importantes en la anamnesis y examen físico, no así en la población adulta las adenomegalias pueden reflejar una enfermedad benigna o maligna. Se debe demostrar que la adenomegalia es patológica, cuál es su etiología, como demostrar la misma y si es necesario planificar otras exploraciones complementarias, las razones de estas interrogantes es que “no todo abultamiento en una región ganglionar es una adenomegalia”

 

Mecanismos implicados en la producción de adenomegalias

 

Proliferación linfocitaria inducido por antígenos (mononucleosis infecciosa)

Lesiones inflamatorias granulomatosas (sarcoidosis)

Proliferación neoplásica de linfocitos (linfomas)

Metástasis ganglionares (ganglio de Virchow)

 

Clasificación

 

Las podemos clasificar desde dos desde el punto de vista semiológico y etiológico.

 

Clasificación semiológica

 

·         Extensión.

o    Localizadas o regionales: infecciones y neoplasias

o    Generalizadas: infecciones y neoplasias

·         Situación.

o    Superficiales. Fáciles de palpar (latero cervicales, axilares e inguinales)

o    Profundas. Mediastínicos y retroperitoneales, detectables sólo por métodos exploratorios especiales.

·         Volumen. Ganglios palpables (adenomegalias).

·         Relación con los planos. Adheridos: tuberculosis (TBC) y metástasis. Móviles: virales.

·         Compromiso de otros órganos: síndrome de vena cava superior por linfomas.

 

Clasificación etiológica

 

·         Inflamatorias

o    Infecciosas: virales, parasitarias, micóticas, bacterianas.

o    Inmunológicas: lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide.

o    Medicamentosas: hidantoínas.

o    Granulomatosas: sarcoidosis.

·         Neoplásica

o    Hematológicas: linfomas, leucemia linfoide crónica (LLC), leucemia linfoide aguda (LLA), leucemia mieloide aguda (LMA) e histiocitosis.

o    No hematológicas: cáncer de cabeza y cuello, pulmón, estómago y riñón

·         Endocrinas: Hipertiroidismo y enfermedad de Addison

·         Enfermedades de depósito: Enfermedad de Gaucher y Niemann-Pick.

·         Otras. Enfermedad de Kawasaki, linfadenopatía angioinmunoblástica, enfermedad de Kikuchi.

 

Diagnóstico

 

La pregunta de mayor importancia que debe contestar el clínico frente a un paciente con un síndrome adenomegálico; es, si corresponde con un proceso de naturaleza benigna que no precisa de otras exploraciones o si se deben realizar exploraciones complementarias para descartar su naturaleza maligna.

 

Se debe realizar una adecuada historia clínica y hacer énfasis en la epidemiología, edad, manifestaciones de inflamación y síntomas constitucionales. Datos epidemiológicos: ámbito laboral, viajes, recientes, comportamiento de alto riesgo que sugieran enfermedades específicas, uso de fármacos (alopurinol, atenolol, captopril, cefalosporinas, hidralazina o fenitoínas).

 

Edad. En niños y jóvenes las adenomegalias son generalmente benignas, no así en el adulto; donde el riesgo de malignidad es de 4% en personas mayores de 40 años frente y de 0.4% en personas menores de esa edad. Síntomas o signos de inflamación que sugieran infección. Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, astenia y diaforesis nocturna, que sugieran enfermedades graves como: linfomas, tuberculosis (TBC), enfermedades del tejido conectivo o neoplasias sólidas.

 

Examen físico.

 

Frente a todo paciente con síndrome adenomegálico hay que hacer énfasis en la exploración cuidadosa de los diversos territorios ganglionares y los diversos signos de enfermedad sistémica Ubicación: localizadas o generalizadas. Tamaño: ganglios palpables o adenomegalias. Consistencia: blanda, firme, elástica, dura o pétrea. Movilidad: móviles o fijas. Dolor e inflamación: un ganglio es doloroso cuando se expande rápidamente (compromiso de la cápsula); puede ser secundario aun proceso inflamatorio o a una leucemia. Confluencia en paquetes ganglionares: benignos: tuberculosis (TBC), sarcoidosis, linfogranuloma venéreo o malignos: metástasis ganglionar y linfomas. Fistulización: infecciones bacterianas, particularmente la tuberculosis (TBC). Signos sistémicos asociados; constatar si existe palidez cutáneo mucosa, síndrome purpúrico, visceromegalias, dolores óseos y signo de Wintrobe positivo o negativo, es decir, otros signos clínicos que nos orienten si estamos frente a un cuadro de naturaleza benigna o maligna.

 

 Laboratorio.

 

Comprende el estudio hematológico, bioquímico y serológico. El estudio hematológico incluye: hematocrito, recuento de glóbulos blancos y plaquetas, recuento diferencial, frotis de sangre periférica, velocidad de sedimentación (VSG) y médula ósea). Éste es de gran valor ya que por sí solo puede hacer el diagnóstico, por ej. Una linfocitosis absoluta, en un paciente anciano, lo más probable es una leucemia linfoide crónica. La presencia de células inmaduras tipo blastos orienta a una leucemia. La existencia de linfocitos atípicos a una mononucleosis infecciosa. Leucocitosis con neutrofilia, monocitosis, eosinofilia, linfopenia, anemia y VSG acelerada orienta a un probable linfoma de Hodgkin. Estos hallazgos definen la realización de otros estudios más especializados (inmunofenotipo, inmunohistoquímica, citogenética). Bioquímica sanguínea: funcionalismo hepático, renal y endocrino. Estudios serológicos: HTLV I, II, III, virus hepatotrópicos, citomegalovirus (CMV), toxoplasmosis, Epstein-Barr, rubéola, sífilis.

 

Estudios imagenológicos. Radiografía de tórax, ecosonografía, tomografías, RMN, PET.

 

Si la historia clínica, el examen físico y el estudio hematológico orientan hacia una causa benigna, se hace un seguimiento de 3-4 semanas y consultar al médico tratante si los ganglios aumentan de tamaño o aparecen manifestaciones sistémicas. Si la etiología de la adenomegalia es de naturaleza infecciosa se instaura el tratamiento adecuado y controles periódicos; si por el contrario, es de naturaleza maligna se refiere a la consulta especializada para su diagnóstico y tratamiento definitivo.

 

Estudios histológicos

 

Son de vital importancia, ya que el diagnóstico definitivo de una adenomegalia (benigna o maligna) es la biopsia, realizada por un cirujano oncólogo. ¿Cuál es el momento ideal para la toma de la biopsia?

 

La respuesta es dicotómica por dos razones:

 

1) puede indicarse inmediatamente cuando la adenomegalia está ubicada en una “zona de alarma” (fosas supraclaviculares), independiente de otros estudios

2) cuando los primeros estudios no sean lo suficientemente concluyentes. El ganglio ideal no es el más grande, el de fácil acceso sino aquel con mayor probabilidad de obtener un diagnóstico, es decir un valor predictivo positivo.

 

Una vez obtenido el ganglio, se realiza una serie de improntas ganglionares; se secciona la pieza quirúrgica en sentido transversal y se contacta muy suavemente la superficie interna con un portaobjetos; esto permitirá realizar estudios citológicos, citoquímicos e inmunocitoquímico. Parte del material obtenido se fija inmediatamente para el examen histopatológico, dependiendo de la orientación diagnóstica se usan muestras de material para realizar cultivos (hongos, bacterianas, micobacterias) estudios citoquímicos, inmunológicos, suspensiones celulares para Citometría de flujo e inmunohistoquímica. Recordar que debe existir una comunicación entre los médicos solicitantes de los respectivos estudios celulares con el hemopatólogo para aclarar datos no precisos en la ficha de solicitud con la finalidad de obtener un mayor acierto histológico.

 

Diagnóstico diferencial entre adenomegalia benigna y maligna.

 

Benigna  maligna

 

Tamaño oscila entre 3 y 4 cm Inicialmente localizado

De corta evolución Crecimiento progresivo

Dolorosa.  Indolora

Bordes regulares y superficie lisa. Bordes y superficie irregular

Consistencia blanda. Consistencia dura, leñosa o pétrea

No adherida a planos superficiales y profundos Adheridas

Puede ser localizada o generalizada.

 

Aspectos semiológicos de Adenomegalias en diversos padecimientos:

 

Linfomas: son grandes, con asimetría local (regional o generalizados), elásticos, renitentes, móviles e indoloros.

Leucemias: son ganglios palpables, simétricos, generalizados, blandos, móviles e indoloros.

Nódulos metastásicos: son grandes, asimétricos, localizados, duros o pétreos, fijos, indoloros y sin signos de inflamación.

Ganglios Infecciosos: por lo general son ganglios palpables, localizados ocasionalmente generalizados, blandos, móviles, dolorosos y con signos de inflamación.

 

Bibliografía

 

1.     M Durand P, R Papa, A Sanabria. Los grandes síndromes: Síndrome adenomegálico. I edición, Pág. 87-108. Disinlimed. Caracas. 1989.

2.     Bannks. Kraybill. Patología para el cirujano. I edición. Pág. 287-306. McGraw-Hill Interamericana. México. 1998.

3.     Recio Marina. Angulo Pedro. Enciclopedia Iberoamericana de Hematología. I edición. Pág. 884-892. Ediciones Universidad de Salamanca. España. 1992.

4.     Weissleder R, Thrall J.H. The lymphatic system: diagnostic imaging studies. Radiology 1989; 172: 315-317.