Sulfametoxazol. Este agente es una sulfonamida que tiene acción intermedia; tiene absorción entérica y excreción urinaria más lenta que el sulfisoxazol. Es administrado por la ruta oral y empleado para las infecciones urinarias y sistémicas. Tiene un gran porcentaje de metabolito acetilado, por lo que se debe tener la precaución con el paciente para evitar la cristaluria del sulfametoxazol. Se combina con un trimetoprim.

Sulfadoxine. Este fármaco es una sulfonamida de acción prolongada (de 7-9 días). Es usada en combinación con pirimetamina para la profilaxis y tratamiento de malaria causada por mefloquina (Plasmodium falciparum de cepa resistente). Por sus reacciones a veces fatales, incluyendo el Síndrome de Stevens-Johnson, esta droga debe ser usada en profilaxis solo cuando el riesgo es alto para contraer malaria resistente.

Otras sulfonamidas. El mafenide es una sulfonamida aplicada de manera tópica y se usa para la prevención de la colonización de bacterias Grampositivas y Gramnegativas en las heridas de quemaduras. Sulfacetamida tiene una solubilidad 90 veces mayor que la sulfadiazina. Las soluciones de este agente en sales de sodio son empleadas en el manejo de infecciones oftálmicas. No son irritantes al ojo y son efectivos contra los microorganismos susceptibles. Son soluciones muy alcalinas. Las reacciones de sensibilidad son muy raras y deben de ser evitadas en pacientes con hipersensibilidad a las sulfonamidas.

Toxicidad de las Sulfonamidas.

Hipersensibilidad. Las reacciones alérgicas, incluyendo rash y fiebre, pueden ocurrir. Puede ocurrir dermatitis exfoliativa, poliarteritis nodosa, y el Síndrome de Stevens-Johnson. Estas reacciones de hipersensibilidad puede ocurrir una semana después del comienzo de la terapia, pero puede ocurrir antes dependiendo de la sensibilidad del organismo. La fiebre y el prurito acompañan estas reacciones.

Nefrotoxicidad. Las sulfonamidas pueden precipitarse en la orina con pH ácido, causando cristaluria y hematuria. El agente que se ha reportado con mayor incidencia con este tipo de toxicidad son los agentes de larga duración como el sulfadoxine.

Gastrointestinal. Nausea, vómitos, y diarrea pueden ocurrir. Disfunción hepática moderada puede ocurrir, pero la hepatitis no es común.

Hematotoxicidad. Aunque estos efectos son raros las sulfonamidas pueden causar agranulocitosis, anemia aplástica, y trombocitopenia; se han asociado algunos casos en ser un fenómeno de sensibilización. La hemólisis aguda puede ocurrir en personas con deficiencia de Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa.

Interacciones con Drogas. Compite con la warfarina y el metotrexato para la unión plasmática aumentando los niveles de esta droga. Las sulfonamidas pueden desplazar la bilirrubina de la albúmina, con el riesgo de kernicterus en el neonato si es usado en el tercer trimestre del embarazo. (Kernicterus es una forma de ictericia en el neonato que ocurre en los lactantes. Se infiltra de bilirrubina los ganglios basales, otras áreas cerebrales y la médula espinal).

Trimetoprim.

Al igual que las sulfonamidas, este agente es un antimetabolito inhibidor de la síntesis del ácido fólico bacteriano. Es un bacteriostático.

Farmacocinética. El trimetoprim es una droga estructuralmente similar al ácido fólico. Como es una base débil, esta droga es atrapada en zonas ácidas llegando en concentraciones altas a la próstata y a los fluidos vaginales. Una gran fracción del trimetoprim es excretado sin cambios en la orina. La vida media de esta droga es similar a la del sulfametoxazol (10-12 horas).

Mecanismo de Acción. El trimetoprim es un inhibidor selectivo de la enzima bacteriana dihidrofolato reductasa que previene la formación de la forma activa tetrahidro del ácido fólico. La dihidrofolato reductasa es 4-5 veces más sensitiva en potencia a la inhibición del trimetoprim que una enzima somática.

Resistencia. La resistencia clínica del trimetoprim más común resulta de la producción de dihidrofolato reductasa que tiene reducida afinidad con esta droga.

Toxicidad del trimetoprim. Este agente causa efectos adversos predecibles como una droga antifolato, incluyendo anemia megaloblástica, leucopenia, y granulocitopenia. Estos efectos son usualmente contrarrestados con la administración de suplementos de ácido fólico.

Uso terapéutico. El uso del trimetoprim hoy en día se hace conjunto a las sulfonamidas aumentando la potencia de estos agentes contra las bacterias.

Trimetoprim-Sulfametoxazol (TMP-SMX).

Cuando el trimetoprim y el sulfametoxazol son usados en combinación, la sinergia antimicrobiana resulta del bloqueo secuencial de la síntesis de folato, tanto a nivel de la dihidropteroatosintasa como de la dihidrofolato reductasa. La combinación de estas drogas es bactericida en contra de organismos susceptibles.

Espectro bacteriano. La Chlamydia diphteriae y el N. meningitidis son susceptibles a este agente. Del 50-90% de las cepas de S. aureus, S. epidermidis, S. pyogenes, grupo viridans de los Sreptococos, Escherichia coli, Proteus mirabilis, Proteus morganii, Proteus rettgeri, Enterobacter spp., Salmonella, Shigella, Pseudomonas pseudomallei, Serratia y Alcaligenes spp son inhibidas.

Farmacocinética. Luego de la dosis oral de esta preparación combinada, el trimetroprim es absorbido más rápidamente que el sulfametoxazol. La administración concurrente de esta droga parece disminuir la absorción del sulfametoxazol. La vida media del TMP-SMX es de 11-10 horas aproximadamente. El TMP-SMX es ampliamente distribuido en el organismo y entra rápidamente al fluido espinal y al esputo. Altas concentraciones de estos componentes son encontrados en la bilis. El 65% del sulfametoxazol esta unido a proteínas plasmáticas.

Uso Clínico. El TMP-SMX es efectivo en el tratamiento de infecciones del tracto urinario y respiratorio, infecciones del tracto auditivo o infecciones de los senos causado por el Haemophilus influenzae y la Moraxella catarrhalis. En los pacientes immunocomprometidos, el TMP-SMX es usado para infecciones en contra de la Aeromonas hydroplila y es la droga de elección para la prevención y tratamiento del Pneumocystis pneumonia (neumonía en los pacientes con SIDA). El TMP-SMX es también la droga de elección en la nocardiosis, droga de segunda elección en el cólera, fiebre tifoidea, y shiguelosis. Ha sido usado en el tratamiento de infecciones causadas por el MRSA (S. aureus resistente a meticilina) y Listeria monocytogenes.

Toxicidad. La combinación del TMP-SMX puede causar cualquier efecto adverso asociado con las sulfonamidas. Los pacientes con SIDA que se les administra TMP-SMX tienen alta incidencia de efectos adversos, incluyendo fiebre, rashes, leucopenia, y diarrea.