Protesis dental cuerpo extraño tracto digestivo superior. Presentacion casos clinico-endoscopicos .1
Prótesis dental como cuerpo extraño en el tracto digestivo superior. Presentación de dos casos clínico-endoscópicos.
Autores
Dr. Jorge Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Residente de 2º año de Gastroenterología.
Dr. Carlos Miguel Pino Torrens. Especialista de 1er grado en Gastroenterología. Profesor Instructor.
Dra. Judith Serra Colina. Especialista de 1er grado en Medicina Interna.
Dra. Yaima Martínez González. Residente de primer año de Anestesiología y Reanimación.
Resumen
La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior es una entidad, que está íntimamente relacionada con el mecanismo de la deglución, cuando existe un cierto grado de incoordinación neuromuscular en este proceso fisiológico, unido a factores como la ingestión de bebidas alcohólicas, tienden a ocurrir accidentes involuntarios como la ingesta de cuerpos extraños en las vías digestivas superiores. El proceso de la deglución consta de las etapas, oral, faríngea y esofágica. A continuación presentamos dos casos clínicos caracterizados por la ingestión de la prótesis dental en las vías digestivas superiores y su desenlace final, los cuales fueron atendidos en dos centros de salud, pertenecientes a la misión médica cubana, barrio adentro II, del estado bolívar, Venezuela.
Introducción
El esófago es un órgano a través del cual pasan normalmente todos los alimentos ingeridos, en dirección a otras regiones inferiores del tracto digestivo, es una cavidad virtual, un órgano hueco, su lumen se abre pasivamente por la presión dinámica del bolo alimentario y por la acción de su musculatura, la capa muscular está constituida por músculo estriado en el tercio proximal del órgano y liso en el resto, pero la transición es progresiva; la región muscular esta inervada por el nervio vago y los plexos, submucoso de Meissner y mientérico de Aüerbach, toda esta fase esofágica de la deglución es completamente automática e involuntaria, y su objetivo es llevar a los alimentos desde su apertura en la hipofaringe, en el esfínter esofágico superior, hasta el cardias, en la entrada del estómago. 6
Otra función primordial de este órgano además de facilitar el tránsito del material deglutido, es prevenir el reflujo del contenido gástrico al esófago y de este a la faringe y las vías aéreas. 6
La presencia de cuerpos extraños en el tracto digestivo superior es una entidad, que está íntimamente relacionada con el mecanismo de la deglución, cuando existe un cierto grado de incoordinación neuromuscular en este proceso fisiológico, unido a otros factores como la ingestión de bebidas alcohólicas, tienden a ocurrir accidentes involuntarios como la ingesta de cuerpos extraños en las vías digestivas superiores. 7
El proceso de la deglución consta de las siguientes etapas: 2, 6
a) Fase oral preparatoria: consiste en la salivación del bolo alimenticio previa a la ingesta.
b) Fase oral voluntaria: comprende la masticación, formación y propulsión del bolo alimentario hasta la faringe.
c) Fase faríngea: Es involuntaria, en esta el bolo alimenticio es impelido desde la faringe hasta atravesar el esfínter esofágico superior (EES). La estimulación de la hipofaringe por el bolo desencadena una serie de acciones coordinadas, que consisten en:
· Cierre del velo del paladar, que impide el paso del alimento a la rinofaringe.
· Apertura del Esfínter Esofágico Superior.
· Contracción de los músculos constrictores de la faringe.
· Anteriorización y elevación del hueso hioides y de las estructuras de la laringe, que amplía el espacio hipofaríngeo y horizontaliza la epiglotis.
· Cierre glótico (aducción de las cuerdas vocales).Durante la cual no ocurre la respiración.
· Pulsión lingual y aclaramiento faríngeo.
d) Fase esofágica: coincidiendo con la estimulación faríngea por el bolo alimentario se produce una relajación refleja sostenida del esfínter esofágico inferior (EEI) y una onda peristáltica descendente en el cuerpo esofágico que propulsará el bolo alimentario hacia el estómago.
Aunque algunos autores la dividen en tres etapas solamente, la etapa oral, la etapa faríngea y la etapa esofágica. 2
La presencia de cuerpos extraños en el tracto gastrointestinal es la segunda urgencia digestiva, detrás de la hemorragia digestiva. 3 Los casos de cuerpos extraños, que aparecen en adultos, afectan con mayor frecuencia a personas que usan prótesis dentales, enfermos psiquiátricos y presos. Se culpa a la falta de sensibilidad táctil del paladar - lo cual impide la evaluación voluntaria del bolo alimentario ingerido -, la relativa frecuencia con la que personas con prótesis dental ingieren huesos, espinas, que van mezclados con el bolo alimenticio. 3, 7
Los primeros juegos europeos de dentaduras datan del siglo XV, aunque existieron desde la época de los etruscos mucho antes, en el año 754 a.d.C.
En el caso de los presos, la ingesta de cuerpos extraños en vías digestivas generalmente tiene el objetivo de una ganancia secundaria, en este caso la ingesta casi siempre es múltiple. 7
En el adulto joven los cuerpos extraños esofágicos son consecuencia de un descuido en el acto de comer o por el uso de prótesis dentales parciales de construcción y diseño defectuosas, aunque no debemos olvidar que pueden verse en pacientes comatosos, víctimas de accidentes del tránsito, alcohólicos y epilépticos.
El esófago es la región del tubo digestivo donde los cuerpos extraños quedan retenidos con mayor frecuencia, debido a las tres estrecheces anatómicas (superior, media e inferior) que presenta este órgano en su luz. 3
Las principales manifestaciones clínicas que presentan los pacientes cuando el cuerpo extraño está alojado en el esófago o sus cercanías, son la sensación de cuerpo extraño, la disfagia y la sialorrea. Aunque existe controversia sobre el valor predictivo de los síntomas y el cuerpo extraño (C.E) encontrado. 5
El cuerpo extraño puede ser extraído sin ninguna complicación, pero en ocasiones aparecen algunas muy temidas por el gastroenterólogo como la perforación y las fístulas vasculares, la primera da signos de neumomediastino, enfisema subcutáneo o dolor torácico intenso. En el otro caso cuando el paciente refiere hematemesis luego de haber ingerido un cuerpo extraño, sobre todo si este era afilado o con puntas, se debe pensar en la existencia de una fístula esófago vascular. 3
Otra complicación posible es la aspiración de secreciones en pacientes con alto grado de obstrucción.
Ante un caso de cuerpo extraño en vías digestivas, raramente se tendrá una actitud expectante y como norma general no se permitirá que un cuerpo extraño permanezca en esófago por más de 12 horas. 3, 4
La videoendoscopia es una herramienta útil en estos casos, ya que mientras se realiza el proceder puede observarse la imagen del cuerpo extraño, no solo por el endoscopista sino también por quien le ayuda, lo que supondrá una referencia directa de quien lo está ayudando. 3
A la hora de la extracción endoscópica del cuerpo extraño, en algunos casos es suficiente la anestesia tópica de la faringe, para realizar un proceder satisfactorio, pero en los niños se necesita la sedación; en los casos en que se prevea la posibilidad de un compromiso de las vías respiratorio por cualquier motivo, ha de realizarse la intubación endotraqueal. 3
Existen algunas normas de actuación cuando existen cuerpos extraños retenidos, estas son:
1. Asegurarse que su extracción endoscópica es necesaria y posible y en tal caso, planificar minuciosamente la maniobra.
2. Ayudarse de radiología simple e incluso de una endoscopia diagnostica, para conocer con la mayor exactitud, las características, situación y condiciones del cuerpo extraño.
3. Recabar la colaboración de otros especialistas (anestesiólogos, cirujanos) siempre que ayude a la seguridad del método.
4. No efectuar maniobras intempestivas, ni actuar a ciegas, sin tener una visión lo más directa posible de lo que se está ejecutando. 3
El instrumental disponible para la extracción de los cuerpos extraños, está formado por disímiles pinzas, tales como la pinza diente de caimán, la pinza en trípode, la antideslizante, en tenedor, en V, en trípode y triple uña, entre lo más usados. También están los sobretubos que se usan para la extracción de los objetos punzantes o cortantes. 1, 3
Por último existen los dilatadores de balón para la extracción de los objetos romos localizados en esófago, este proceder se hace siempre teniendo en cuenta que la vía aérea debe estar protegida, ya que una vez que el cuerpo extraño, atraviese el esfínter esofágico superior, se perderá cualquier tipo de control sobre él. El balón se coloca por debajo del cuerpo extraño, se infla y con la retirada de este, se arrastra hacia arriba el objeto retenido.