Pseudoaneurisma de Arteria Esplenica.
"Pseudoaneurisma de Arteria Esplénica" - Causa de Hemorragia Digestiva Alta. Tratamiento Embolizante.
1. Introducción
La hemorragia digestiva alta constituye una complicación frecuente de la cirugía Abdominal Gastro Duodeno Pancreática. Su incidencia varia entre 1,7 y el 41% de los casos, siendo la complicación fatal más frecuente (1-3). El sangrado escaso y oculto es más común que aquel que se presenta de forma súbita y masiva (4,5).Mayormente, el sangrado tiene origen en lesiones esofágicas, gástricas o duodenales, pudiendo ser detectadas fácilmente mediante endoscopía alta o con un estudio contrastado del tracto digestivo superior. En más de 1/3 de los casos aún es imposible determinar con precisión su origen (1). En este grupo se incluyen aquellos provocados por la ruptura de lesiones pseudoaneurismáticas de arterias adyacentes, principalmente la esplénica y la gastroduodenal, al mismo tiempo que pueden también ser afectadas las arterias pancreatoduodenal, hepática común y gástricas derecha e izquierda. (6-8)
Cuando esto ocurre, el diagnóstico precoz es vital para proceder con el tratamiento más adecuado. La arteriografía abdominal ocupa un lugar destacado en el diagnóstico de este tipo de afección, ya que permite reconocer fácilmente la existencia de lesiones vasculares causantes de hemorragia. Por otra parte, el advenimiento de nuevas técnicas de cateterismo y el desarrollo de material para embolización endovascular llevaron a que la angiografía, antes un método eminentemente diagnóstico, se tornara en una eficiente herramienta terapéutica capaz de sustituir definitivamente al tratamiento quirúrgico. En este relato presentamos un caso de pancreatitis post Duodenopancreatectomía complicada con hemorragia digestiva intermitente originada por una lesión pseudoaneurismática de la arteria esplénica, que fue diagnosticada y tratada eficazmente con técnicas de Radiología Intervensionista (Embolización).
2. Presentación de Caso
Se presenta un paciente de sexo masculino S.V. de 63 años de edad, que fue operado el 26/05/2001 por Neoplasia de cabeza de páncreas, síndrome coledociano completo, muy buen estado general. La masa tumoral medía 3x4 cm y comprometía el colédoco terminal. El diagnóstico se realizó por TAC y punsión con aguja fina y citología positiva.
Se practicó Duodenopancreatectomía a lo Wipple, con la variante de realizar Gastroyeyunoanastomosis en Y de Roux.
Punción de Tumor de Páncreas por TAC
Pieza de Duodenopancreatectomía
El postoperatorio transcurrió en forma complicada por pancreatitis aguda necrotizante grave, necesitando reintervención a los 16 días del postoperatorio, confirmando Pancreatitis Aguda Necrotizande del muñón pancreático; se procedió a extirpación amplia de secuestro de tejido necrótico y supurado. El enfermo mejoró en Unidad de Cuidados Intensivos, alimentación parenteral, antibióticos y reposo digestivo por 2 semanas, recuperando el tránsito intestinal y alimentación oral. A los 22 días del postoperatorio (reintervención) comenzó con Hemorragias Digestivas Altas intermitente en 3 oportunidades con sangrado importante comprometiendo su estado general, en la endoscopía se observaba abundante sangre fresca y coágulos en el estómago sin tener la certeza de la etiología de la Hemorragia Digestiva Alta. Una semana después y cuando presentaba una franca recuperación, presentó otro episodio de hematemesis de más de 1000 cc., con hipotensión severa; una vez compensado y como urgencia se realizó angiografía selectiva de Tronco Celíaco que confirmó el sangrado por Pseudoaneurisma de Arteria Esplénica fistulizado a estómago.
Angiografía realizada por cateterismo selectivo de la arteria esplénica en la cual se observa una extravasación de contraste que constituye una formación pseudoaneurismática responsable del cuadro de hemorragia digestiva alta. Nótese en la arteria la formación de un pseudoaneurisma. Inyección de contraste dentro de la cavidad pseudoaneurismática abordada selectivamente con microcatéter. Se realizó tratamiento embolizante durante la angiografía selectiva introdujo un microcatéter Tracker 18 (Target Therapeutics), posicionando su extremo distal dentro de la cavidad del pseudoaneurisma. En esta posición, fueron introducidos 4 espirales (coils) de tungsteno con 250 mm de largo por 2 mm de diámetro (Balt) hasta ocluir totalmente la cavidad (Fig. 2). El extremo distal del ultimo coil (aproximadamente 1.5 cm) migró hacia el interior de la arteria esplénica, distal al ostium del pseudoaneurisma. En la evaluación clínica inmediata, no se observaron complicaciones debido a este hecho.