Sistema de coagulación

Hildebrando Romero Sandoval

La hemostasia es el proceso fisiológico mediante el cual se previene y controla la extravasación de sangre en el sistema vascular. Un sistema hemostático eficiente requiere la acción cooperadora de distintos componentes: un sistema vascular íntegro, una adecuada función plaquetaria y un sistema de coagulación apto para generar trombina y culminar en la formación del coágulo de fibrina, el cual será removido mediante el sistema plasminógeno-plasmina; todo lo anterior regulado por el sistema de inhibidores fisiológicos.

El objetivo final del sistema de coagulación es la formación de un coágulo o red de fibrina, para evitar el sangrado en el sitio de la lesión. Es un proceso dinámico y complejo donde participan numerosas proteínas plasmáticas: los factores de la coagulación (representados en números romanos); éstos circulan en sangre como zimógenos (inactivos). Cuando se desencadena el mecanismo de la coagulación, estas proteínas se activan adquiriendo actividad enzimática, mientras que otros (FV y FVIII) actúan como cofactores y su función consiste en potenciar la acción de los otros factores.

La mayoría de los procesos de activación se realizan sobre la superficie celular, la cual es importante no sólo por la presencia de los fosfolípidos en la membrana celular, sino también por la expresión de receptores de proteínas, y de servir de anclaje a los diferentes componentes del sistema (factores), donde los iones Ca2+ actúan como puentes entre la proteína y los fosfolípidos aniónicos, presentes en dichas membranas celulares. De una manera compleja y coordinada todos estos componentes interaccionan para generar una enzima clave: la trombina, la cual actúa sobre el fibrinógeno para generar la red de fibrina, que junto al tapón plaquetario y otras células sanguíneas van a conformar el coágulo.

En los últimos años se ha intentado explicar la coagulación in vivo mediante un modelo celular, adjudicándole a la célula un rol fundamental, y se deja al sistema de contacto que explique la coagulación de la sangre in vitro; de igual modo se discute otro modelo llamado: micropartículas.

Modelo celular de la hemostasia.

Propone que la coagulación ocurre en tres fases superpuestas: iniciación o inicial, amplificación y propagación.

Iniciación.

El principal iniciador fisiológico de la coagulación es el factor tisular (FT) y ocurre en todas aquellas células que presenten esta factor (es una proteína integral de la membrana). El FT se encuentra presente en células extravasculares como los fibroblastos, en la membrana de la célula endotelial y en los monocitos; en condiciones normales el FT no se expresa, pero al producirse un daño endotelial, por acción de estímulos físicos o químicos; se favorece su expresión. El FT se une al FVII y es activado por diferentes proteasas a FVIIa, formándose el complejo FT-FVIIa, el cual activa el FIX a FIXa y el FX a FXa. El factor Xa puede activar el FV a FVa. El factor Xa que permanece sobre la superficie celular, se une al FVa, formando el denominado complejo “protrombinasa” que cliva la protrombina para generar trombina en pequeñas cantidades y muy importante para la activación de más FV, FVIII y plaquetas, presente en la siguiente fase de amplificación. El factor Xa que se libera de la superficie celular, pierde su entorno protector de la célula, y es rápidamente inhibido por la antitrombina (AT) y por el inhibidor del factor tisular (TFPI).

Amplificación.

La ruptura del vaso permite que las plaquetas y los factores plasmáticos entren en contacto con la matriz extravascular, así las plaquetas se adhieren a los elementos que conforman la matriz, como el colágeno a través del FvW al sitio de la lesión, allí se activan parcialmente y se ubican en el sitio de exposición del FT.

Las pequeñas cantidades de trombina, generada sobre las células portadoras de FT, amplifican el proceso procoagulante, por tres mecanismos:

1. Aumentan la adhesión celular
2. Producen la activación plaquetaria y la agregación irreversible: exponiendo receptores como el complejo glicoproteico GPIIbIIIa y la liberación de elementos intraplaquetarios que consolidan el tapón hemostático
3. Estas pequeñas cantidades de trombina son suficientes para activar al FV (plasmático e intraplaquetario liberado por los gránulos alfa) a FVa, el FVIII a FVIIIa y el FXI a FXIa.

Una vez que la trombina se une a receptores plaquetarios como PAR ( receptores activados de proteasas), receptores no PAR (GIb/IX), desencadena las acciones ya mencionadas, favorece el ensamblaje de los complejos procoagulantes “tenasa” y “protrombinasa”, sobre la superficie plaquetaria e inicia así la fase de propagación; la cual genera suficiente cantidad de trombina.

Propagación.

En la fase anterior, las pequeñas cantidades de trombina iniciaron la activación plaquetaria, con la consecuente liberación del contenido de los gránulos alfa de las plaquetas hacia el medio circundante y la reacción “flip-flop” (que involucra los fosfolípidos de la membrana). En la reacción “flip-flop”, las plaquetas pueden reordenar su membrana de forma que los fosfolípidos como la fosfatidilserina, localizada en el interior de la célula, aparezca hacia el exterior, la cual sirve de anclaje mediante los iones Ca2+ para los complejos procoagulantes “tenasa” (IXa/VIIIa) y “protrombinasa” (Xa/Va).

Se debe recordar que las superficies aniónicas no sólo se expresan en las membranas plaquetarias sino que también están en otras superficies celulares: restos celulares y componentes del endotelio. En el proceso de activación plaquetaria además de la exposición de fosfatidilserina se activan otros receptores de superficie, de allí que se considere actualmente que los receptores específicos de la superficie plaquetaria coordinan el ensamblaje de los complejos procoagulantes.