Trastorno afectivo bipolar. A propósito de un caso. La señorita del lazo amarillo

María Luisa Gutiérrez López. Residente de Psiquiatría del Área Hospitalaria de Valme

RESUMEN

Las variadas formas clínicas de presentación del trastorno afectivo bipolar junto a la frecuente presencia de comorbilidades como el consumo de tóxicos o los trastornos de personalidad, además de la escasa conciencia de enfermedad dificultan su abordaje, el diagnóstico, diagnóstico diferencial y el tratamiento. Se expone un caso de una mujer de 42 años ingresada en Unidad de Agudos de Salud Mental por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Fue diagnosticada de Trastorno afectivo bipolar, episodio actual maniaco, sin síntomas psicóticos (CIE – 10 F. 31.1) y trastorno comórbido; Abuso de cannabis (CIE – 10 F. 12.1).

Durante su estancia hospitalaria respondió de manera lenta pero favorable. Se instauró al inicio tratamiento con ácido valproico y debido a la escasa respuesta presentada, se combinó con olanzapina. En conjunción con el tratamiento psicofarmacológico se hizo imprescindible el abordaje psicoterapéutico con elementos psicoeducativos como herramientas útiles para la prevención de recaídas.

PALABRAS CLAVES: Trastorno bipolar, Comorbilidad, Tóxicos, Trastornos de Personalidad, Psicoeducación

KEY WORDS: Bipolar disorder, Comorbidity, Drugs, Personality disorder, Psychoeducation

INTRODUCCIÓN

La conceptualización del trastorno bipolar ha evolucionado desde un planteamiento dicotómico, hasta un modelo de continuum, implicando esto un aumento de las dificultades en el diagnóstico (1). El amplio abanico de formas clínicas de la enfermedad, la complejidad en el diagnóstico diferencial, la alta frecuencia de comorbilidad y la escasa conciencia de enfermedad, representan un importante reto para la psiquiatría actual. El caso aquí referido es un ejemplo de cómo, en una misma paciente, se solapan episodios depresivos y maniacos, rasgos anómalos de personalidad, abuso de tóxicos, y una evidente negación de la enfermedad.

CASO CLÍNICO

Anamnesis
Paciente mujer de 42 años acude, acompañada por sus familiares, al servicio de Urgencias del Hospital de Valme, por presentar episodio de agitación psicomotriz y trastorno de conducta con heteroagresividad física y verbal en entorno familiar. Se procede a su ingreso para aclaración diagnóstica y contención de la situación, con orientación diagnóstica de síndrome maniforme.

Antecedentes Personales

Somáticos: Paciente sana, un aborto provocado 5 años antes e intervenida por endometriosis hacía 4 años.

Psiquiátricos: A los 21 años debuta con un episodio depresivo, cuya sintomatología cedió en pocos meses y fue tratado por Médico de Atención Primaria. Tras un segundo episodio depresivo, presenta a los 24 años un primer cuadro maniforme que requirió ingreso hospitalario y cuya orientación diagnóstica al alta fue de trastorno bipolar, episodio actual maniaco. Recibió entonces tratamiento con carbonato de litio y tras el alta, se derivó a la Unidad de Salud Mental Comunitaria de referencia. Allí realizó seguimiento de manera irregular, habiendo abandonando el tratamiento con litio hacía ocho años.

Tóxicos:

- Fumadora habitual
- Consumo abusivo de hachís desde la adolescencia hasta la actualidad. En el primer ingreso queda reflejado además, consumo ocasional de cocaína y heroína.

Antecedentes Familiares

Padre y hermana con diagnóstico de trastorno bipolar.

Personalidad previa

La paciente se describe como generosa, alegre y con facilidad para las relaciones sociales. A la observación se aprecia actitud seductora, afectividad lábil y tendencia al protagonismo.

Enfermedad Actual

Estable en los dos últimos años, con buen ajuste socio-familiar y sin tratamiento, relata desde hace dos meses aumento de la inquietud, con sensación de estar desbordada, insomnio global, disminución del apetito y aumento del consumo de hachís. Muestra escasa conciencia de enfermedad, atribuyendo la sintomatología a acontecimientos vitales estresantes que comienzan, según dice, cuando tenía 16 años. Con esta edad, quedó embaraza y este hecho trajo en consecuencia un primer matrimonio fracasado y una separación traumática. Un segundo matrimonio con intentos repetidos por tener hijos; múltiples inseminaciones en los últimos años, un aborto provocado hacía 5 años y dos intentos de adopción. El primer intento frustrado y un segundo, del cual se encontraban en trámites.

Según la paciente, el factor desencadenante fue la noticia, hacía 2 meses, de la necesidad de operación de cataratas de su madre. Ello provocó un incremento de la conflictiva familiar con relación a su padre y hermana, ambos diagnosticados de trastorno bipolar. Siendo cuidadora principal de la familia de origen y de la nuclear, sentía como se entregaba a todos y tenía la sensación de no ser correspondida por ellos.

Su esposo e hija habían observado en los últimos meses como la paciente se mostraba irritable, inquieta y presentaba conductas heteroagresivas físicas y verbales con la creencia además de la existencia de un complot contra ella. Comentaban la alternancia, en el pasado, de sintomatología compatible con episodios depresivos, con repercusión funcional parcial, seguidos sin solución de continuidad, de otros momentos de hiperactividad, con gran capacidad para la resolución de tareas, acompañados de disminución del tiempo de sueño.

Exploración Psicopatológica

Su aspecto es cuidado, con ligera extravagancia en el vestir, pasea por la Unidad con un bonito lazo amarillo en el pelo. Su actitud en ocasiones disfórica y recelosa, en otras jovial y seductora. Se observa escasa conciencia de enfermedad. Ha presentado conductas de hiperactividad y heteroagresividad física y verbal hacia familiares.

Se muestra atenta y orientada en tiempo, espacio y persona. No se aprecian alteraciones groseras de las funciones superiores. Dificultad en la concentración. En relación a la afectividad se evidencia inestabilidad emocional predominando un estado de ánimo disfórico.

El lenguaje es espontáneo con excesiva fluidez. Pensamiento acelerado, saltígrado y prolijo, sin fuga de ideas, con ideación deliroide de perjuicio referido al entorno familiar. No se aprecian alteraciones en la propiedad del pensamiento ni en la esfera sensoperceptiva. Al respecto de la vida instintiva, no hay ideación de muerte, ni de suicidio. Aparece insomnio global y apetito disminuido. Conductas desinhibidas. Presentaba episodios de inquietud psicomotriz y consumo abusivo de hachís. Se había mantenido activa laboralmente hasta el momento del ingreso.

Pruebas complementarias
Hemograma y coagulación – sin alteraciones
Bioquímica – sin alteraciones