Gran elevación de CA 19-9 sérico en cáncer de pelvis renal. Valoración clínica y pronóstica.

Israel Moya Villalvilla, Alfonso Diego García, Ignacio González Valcárcel, Ángel Santiberi Jordán

Servicio de Urología. Hospital General de Segovia.

RESUMEN

El CA 19-9 es un marcador tumoral asociado fundamentalmente al carcinoma de páncreas, biliar y gastrointestinal. De forma excepcional se ha observado su elevación en pacientes con carcinoma de células transicionales del tracto urinario superior. Presentamos el caso de una paciente de 71 años en estudio por síndrome constitucional con nivel sérico de CA 19-9 1441 UI/ml. Tras descartar otros orígenes tumorales más frecuentes es diagnosticada de carcinoma urotelial metastásico de pelvis renal izquierda. Exponemos el proceso diagnóstico en esta paciente y las consideraciones pronósticas que sugieren una elevación de tal magnitud de este marcador en el tumor urotelial del tracto urinario superior.

PALABRAS CLAVE: Marcador tumoral. Tumor tracto urinario superior. Carcinoma urotelial vesical

HIGH ELEVATION OF CA 19-9 IN SERUM IN RENAL PELVIS CANCER. CLINICAL RATINGS AND PROGNOSIS.

KEY WORDS: Tumor Marker. Upper urinary tract tumor. Bladder urothelial carcinoma.

ABSTRACT

CA 19-9 is a tumor marker associated mainly to the carcinoma of the pancreas, bladder and gastrointestinal. Exceptionally its elevation was observed in patients with transitional cell carcinoma of upper urinary tract. We report the case of a woman of 71 years in the study by constitutional syndrome with serum CA 19-9 level 1441 IU / ml. After ruling out other more common tumor origin was diagnosed with metastatic urothelial carcinoma of renal pelvis left. We describe the diagnostic process in this patient and prognostic considerations suggest a rise of that magnitude of this tumor marker in the upper urinary tract urothelial.

INTRODUCCIÓN

El antígeno carbohidrato 19-9 (CA 19-9) es un epítopo antigénico ligado al grupo sanguíneo sialil “a” de Lewis descubierto en la membrana celular de las células del cáncer colorrectal, presente en multitud de células mucosas y sus productos de secreción, que se detecta con un anticuerpo monoclonal. Es un marcador tumoral bien conocido del cáncer pancreático y biliar, y también ha sido positivo en carcinomas gastrointestinales y de otras localizaciones (1).

Los niveles elevados de CA 19-9 tienen una sensibilidad y especificidad del 80% al 90%% para el carcinoma de páncreas y una sensibilidad de 60-70% para el cáncer del tracto biliar. Un nivel superior a 1000 UI junto a sospecha clínica de cáncer pancreático tiene valor predictivo positivo del 97% del mismo y, además, predice enfermedad metastásica. Sin embargo este antígeno no tiene valor como screening de esta neoplasia pues su valor predictivo positivo entonces es menor del 1% 2. En enfermedades benignas como cirrosis, colestasis, colangitis y pancreatitis también se ha elevado el CA 19-9 con valores usualmente inferiores a las 1000 UI/ml (2).

Se han presentado casos aislados de elevación de este marcador en cáncer de células transicionales de pelvis renal, habiéndose contabilizado menos de 30 casos, descritos fundamentalmente en la literatura científica japonesa 3,4. En muchas de estas ocasiones los niveles han estado por encima de 1000 UI/ml y el estadío ha sido avanzado y metastásico. También se ha notificado por un grupo español un caso de elevación de gran magnitud de este marcador en el cáncer urotelial vesical metastásico (5).

Presentamos el caso de una paciente de 71 años en estudio por síndrome constitucional con nivel sérico de CA 19-9 1441 UI/ml. Tras descartar otros orígenes tumorales más frecuentes es diagnosticada de carcinoma urotelial metastásico de pelvis renal izquierda.

CASO CLÍNICO

Presentamos el caso de una mujer de 71 años sin antecedentes de interés que consulta en el Servicio de Medicina Interna por síndrome constitucional de 2 meses de evolución, dolor lumbar y febrícula. La exploración física es normal.

En la analítica destaca CA 19-9 sérico: 1441 UI/ml (rangos normales < 37 UI/ml). Hemoglobina (hb) 11 g/dl. Hematocrito (hto) 35%. Creatinina en suero: 1.4 mg/ml.
Análisis de orina: 15-20 hematíes/campo. Bacteriuria. Urocultivo: Escherichia Coli sensible a Amoxicilina-ácido clavulánico. TAC toraco-abdominal: conglomerado adenopático en retroperitoneo superior contiguo a uréter proximal y pelvis renal lado izquierdo y ureterohidronefrosis izquierda severa secundaria. No se aprecia patología pancreática, biliar ni gastrointestinal.

Debido a los elevados niveles de CA 19-9 se sospecha la posibilidad de tumor biliar, digestivo o pancreático metastásico con hidronefrosis izquierda secundaria a adenopatías retroperitoneales. Es consultado el Servicio de Urología para valorar la hidronefrosis izquierda. Practicamos pielografía ascendente izquierda observando estrechamiento anfractuoso del uréter lumbar izquierdo a nivel de la localización de las adenopatías retroperitoneales e hidronefrosis severa de límites difusos. Tomamos citología selectiva de orina de vía izquierda y colocamos doble J izquierdo. La citología es sospechosa aunque no concluyente de carcinoma urotelial.

Dado que los estudios realizados no son definitivos del origen tumoral realizamos laparotomía, encontrando una masa fija a nivel de pelvis renal izquierda y uréter proximal, que se extiende e infiltra el hilio renal, y múltiples adenopatías adyacentes de gran tamaño, irresecables. No se constata patología pancreática ni intestinal en la exploración que ejecuta Cirugía General.

Se biopsia una de las adenopatías retroperitoneales siendo informada de tumor muy indiferenciado de origen urotelial.

La paciente fue remitida al Servicio de Oncología iniciando quimioterapia con mala respuesta falleciendo a los 4 meses del diagnóstico.

El antígeno carbohidrato 19-9 protege a la célula urotelial del efecto deletéreo que ejerce el pH ácido de la orina sobre ella. Cuando existe una neoplasia la glicolisis anaerobia aumenta los niveles de lactato que acidifican más el medio de manera que sus niveles se ven aumentados (6). El CA 19-9 se ha expresado en las células tumorales del cáncer de pelvis renal (4) y, asimismo, el cáncer vesical de células transicionales produce y segrega Ca 19-9 (7). Se ha observado su elevación en hidronefrosis, destacando el caso descrito por Funahashi con nivel de CA 19-9 de 4.400 U/ml. Se ha sugerido que la dilatación de la vía excretora puede producir secreción del CA 19-9 (8).

Debido a su sensibilidad y especificidad en los cánceres pancreáticos y biliares, la elevación sérica del CA 19-9 precisa descartar estas neoplasias, con mayor motivo cuando se detectan niveles en rango superior a 1000 UI. En la paciente que presentamos se llegó a sospechar la posibilidad de un tumor metastásico de dichas localizaciones aunque no se detectara en los estudios radiológicos el primario. En este sentido, algunos autores han expuesto y discutido ejemplos de las dificultades al interpretar la elevación de este y otros marcadores tumorales y las limitaciones de su uso en la práctica oncológica cuando otras pruebas complementarias no están alteradas (9).

En el caso motivo de nuestra presentación, la pielografía ascendente izquierda, la citología urinaria selectiva y, principalmente, los hallazgos de la laparotomía con la biopsia ganglionar aclararon el origen del tumor.

Los niveles de este marcador por encima de 37 UI/ml en pacientes con cáncer vesical de células transicionales musculo-invasivo, clínicamente localizado, antes de la cistectomía, se han asociado a mal pronóstico y parecen predecir mortalidad enfermedad específica aunque serían necesarios estudios a mayor escala que confirmaran esos resultados (10). Asimismo niveles muy elevados en cánceres uroteliales vesicales y del tracto urinario superior se han asociado a estadíos avanzados y metastásicos (3,4), como ocurrió en la paciente presentada.

Con este caso queremos aportar una infrecuente observación de ascenso de este marcador en el cáncer urotelial del tracto urinario superior en niveles por encima de 1000 UI/ml., destacar las dificultades del diagnóstico diferencial de este tumor con procesos oncológicos más frecuentes que pueden elevar el CA 19-9 sérico en dichos niveles y exponer un nuevo caso de aumento importante del nivel sérico de este marcador asociado a estadíos avanzados y pobre pronóstico en cáncer urotelial.

En nuestra opinión, la investigación de este marcador puede ser un área de investigación importante en la determinación del pronóstico de los enfermos con cáncer urotelial.

BIBLIOGRAFÍA

1. Else Marie Vestergaard, Hans Ole Hein, Harald Meyer, Niels Grunnet, Jan Jørgensen, Hans Wolf and Torben F. Ørntoft. Reference Values and Biological Variation for Tumor Marker CA 19-9 in Serum for Different Lewis and Secretor Genotypes and Evaluation of Secretor and Lewis Genotyping in a Caucasian Population. Clinical Chemistry. 1999;45:54-61
2. Greg L. Perkins, M.D., Evan D. Slater, M.D., Georganne K. Sanders, M.D., and John G Prichard, MD. Serum Tumor Markers. Am Fam Physician.2003 Sep15;68(6):1075-1082.