Litiasis renal. Magnitud en atencion primaria de salud
Autor: Dr. Daniel Ramon Gutierrez Rodriguez | Publicado:  13/12/2006 | Urologia , Medicina Familiar y Atencion Primaria , Nefrologia | |
Litiasis renal. Magnitud en atencion primaria de salud.

La litiasis renal es una enfermedad que se caracteriza por la aparición de cálculos en el aparato urinario superior (parénquima renal, cálices, pelvis o uréter). Su forma de presentación más frecuente es el cólico nefrítico: aparece cuando un cálculo se desprende o se rompe y se deposita en el sistema colector del riñón, lo que aumenta la presión intraluminal activando las terminaciones nerviosas de la mucosa y provocando dolor. En los países industrializados la prevalencia de la litiasis renal oscila entre el 1 y el 10% (en España es del 4.16%) y de ellas, el 50-70% son de oxalato cálcico (radioopacos) [1] En la mayoría de cólicos nefríticos, no se identifica la causa ni hay enfermedad de base, y son muy poco frecuentes los casos secundarios a enfermedades predisponentes como el hiperparatiroidismo, la acidosis tubular renal y la cistinuria [2], trastornos mieloproliferativos, sarcoidosis, inmovilización prolongada, enfermedad de Crohn, abuso de laxantes, by-pass yeyuno-ileal o las infecciones recurrentes del tracto urinario. En casos de múltiples recurrencias, deberemos tener en cuenta estas posibilidades descritas anteriormente.

El papel etiológico de los fármacos es incierto, sobretodo en AAS y tiazidas. Otros fármacos implicados son: diuréticos del asa, antiácidos, Acetazolamida, corticoides, teofilinas, Alopurinol y vitamina D y C [3]. El diagnóstico del cólico nefrítico es clínico, siempre es conveniente descartar la presencia de fiebre porque puede orientarnos hacia otros cuadros clínicos que requieren diferente abordaje, además, en la mayoría de cólicos nefríticos no se identifican enfermedades causales o fármacos predisponentes, lo que nos permite conocer la etiología de los cálculos no suele tener implicaciones en el manejo de los cólicos ni permite prevenir las recidivas. Las recurrencias de la litiasis son frecuentes. A los 5 años se produce un segundo cálculo en el 35-50% de los casos, y en el 65% a los 10 años.

Las dietas habitualmente aconsejadas para prevenir las recidivas tienen un impacto muy pobre como para recomendarlas de por vida. Existen trabajos que recomiendan:

· La ingesta abundante de líquidos (>2500ml), con un pequeño impacto en prevenir las recurrencias.

· Dietas pobres en calcio, dietas con calcio normal y pobres en proteínas animales e hiposódicas para prevenir las recidivas pero con impactos muy pobres por lo que se tendría que tener en cuenta a la hora de recomendarlas.

Dicho lo anterior, aunque no existen evidencias claras del beneficio de las dietas ni de la efectividad del tratamiento etiológico, algunos autores recomiendan lo siguiente:

Litiasis cálcica:

Aumento de la ingesta hídrica para conseguir un volumen urinario de 2 litros al día. En pacientes con hipercalciuria se debe hacer una restricción en la ingesta de proteínas, oxalato y sodio y no restricción en la ingesta de calcio. Las tiazidas, citrato potásico, Amiloride deben restringirse.

En pacientes con hipocitraturia tambien se debe realizar una restricción en la ingesta de proteínas y sodio asi como los suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado).

En pacientes con hiperoxaluria la restricción es en la ingesta de oxalatos.

En pacientes con hiperuricosuria: se restringirá la ingesta de purinas y el alopurinol.

Litiasis de ácido úrico:

La ingesta de líquidos es poco importante en la prevención de recurrencias. En pacientes con pH urinario bajo debe tambien hacerse una restricción en la ingesta de proteínas y sodio asi como alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado). En pacientes con hiperuricosuria volvemos a la restricción en la ingesta de proteínas y sodio. Y si en pH urinario es bajo, alcalinización de la orina con suplementos de citrato potásico (citrato sódico si el anterior no es bien tolerado). En situaciones especiales, Alopurinol.

Nota: Alimentos ricos en oxalatos: remolacha, nabo, espinacas, endivias, acelgas, té, cacao.

1. Del cólico nefrítico agudo:

· El manejo inicial del cólico nefrítico va dirigido a controlar el dolor: se recomienda usar Diclofenaco 75 mg IM (calma el dolor en 20-30 minutos y disminuye admisiones a urgencias). El Ketorolaco 30 mg IM ha demostrado ser igual de efectivo que el Diclofenaco. El Metamizol IM no ha demostrado ser mejor que el Diclofenaco.

· Siete días de tratamiento con Diclofenaco oral reducen las recidivas y las admisiones a urgencias si comparamos con la opción de sólo tratar si hay dolor.
 
· Si la analgesia no ha hecho efecto en 1 hora, y si la clínica es típica, podemos repetir la analgesia. Si no remite, plantear derivación al hospital.

· Ingesta hídrica: no existen estudios que demuestren que aumentar o disminuir la ingesta de líquidos durante el cólico modifiquen su evolución.

· Filtrar la orina para identificar la expulsión del cálculo.

2. De la litiasis renal:

· Tienen más probabilidad de ser expulsadas espontáneamente las litiasis de <5 mm de diámetro y se recomienda tratamiento conservador y estrecha vigilancia.

· Las litiasis de 5-10 mm se expulsan espontáneamente en el 50% de las veces.

· Criterios de derivación al especialista:

· Cuando la litiasis sea >10 mm o >5 mm con intolerancia al dolor o múltiples visitas a urgencias. Las opciones de tratamiento serán: litotricia (las litiasis renales de <20 mm y las ureterales de <10 mm) o nefrolitotomía percutánea o ureteroscopia o ureterorenoscopia.

· Dolor persistente por cálculo que no se haya expulsado después de 2-4 semanas de observación. (4)

Autores:

Dr. Daniel Ramón Gutiérrez Rodríguez.¹,
Dra. Cleyne Rodríguez Pardillo ².
Dra. Tania Portieles Ruiz. ³
Lic. Nadiachy Díaz León.4


¹ Dr. En Medicina Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Centro trabajo Policlínico Juan Martí Pi Área Jicotea.

² Dra. en Medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Centro de trabajo: Polic. Juan Marti Pi Área de Jicotea.

³ Dra. En medicina. Especialista de 1er grado en Medicina General Integral. Centro de trabajo: Polic. Juan Marti Pi Área de Jicotea.

4Lic. en Ciencias Farmacéuticas. Centro de trabajo: Hospital Gineco-Obstétrico Mariana Grajales.



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