Complicaciones de la colecistectomía videolaparoscópica.

Autores

MsC. Roald Luis Gavilán Yodú. Especialista de I Grado en Cirugía General y Medicina General Integral. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

Dr. Jorge Legrá Legrá. Especialista de II Grado en Cirugía General. Asistente. Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.

Dr. Armando López Pérez. Especialista de II Grado en Cirugía General. Profesor Auxiliar y Consultante. Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, Santiago de Cuba, Cuba.

MsC. Luis Alberto Ojeda López. Especialista de II Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Asistente. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

MsC. Vladimir Irsula Ballaga. Especialista de I Grado en Cirugía General. Máster en Urgencias Médicas. Instructor. Hospital General Docente "Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso", Santiago de Cuba, Cuba.

Resumen

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal para determinar las complicaciones de la colecistectomía videolaparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, desde marzo de 1996 hasta marzo de 2011. Entre los 5580 pacientes operados predominaron: el sexo femenino, las edades entre 40 y 49 años, y los portadores de Colecistitis crónica calculosa. La presencia de cálculos no recuperados y la infección de la herida quirúrgica representaron las complicaciones más frecuentes en el acto quirúrgico y el posoperatorio, respectivamente. Se constató que las principales causas para la conversión fueron la presencia de dificultades anatómicas y la ocurrencia de lesiones hemorrágicas. El hallazgo de coleperitoneo y hemoperitoneo, fueron las causas predominantes de reintervención. Hubo 7 fallecidos, por peritonitis y bronconeumonía bacteriana.

Palabras clave: colecistitis crónica calculosa, intervención quirúrgica, cálculos no recuperados, lesión de la vía biliar principal, infección de la herida quirúrgica.

Introducción

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento de elección de la litiasis biliar sintomática y sus complicaciones. En la medida en que ha aumentado la prevalencia de la enfermedad, el número de pacientes sometidos a ella se ha incrementado proporcionalmente, (1,2) y en este contexto representa una de las principales causas de ingresos hospitalarios. (3)

Es un método seguro y efectivo en cerca del 85% de los pacientes con colecistitis aguda (4), dada la experiencia creciente de los cirujanos a nivel mundial, el mejoramiento de la curva de aprendizaje y el acelerado avance tecnológico del instrumental vídeo-laparoscópico. La tasa de complicaciones generales en relación con la colecistectomía laparoscópica es menor que en la colecistectomía convencional o abierta, aunque la lesión de la vía biliar y la infección intraabdominal por cálculos abandonados en la cavidad peritoneal son más frecuentes en la colecistectomía laparoscópica. (5-7)

El absceso intraabdominal es la complicación más frecuente (8), que sucede en el 0,1-2,9% de las colecistectomías laparoscópicas con cálculos abandonados. (9, 10) Los abscesos intraabdominales son más frecuentes en varones y suelen localizarse en la zona subhepática, con un tiempo medio de presentación clínica de 12 a 14 meses. (11-13)

La segunda complicación más frecuente por cálculos abandonados es la infección de la pared abdominal. (14) Además de la fistulización cutánea de algún absceso intraabdominal, se ha descrito la migración y la expulsión de cálculos a través de una comunicación entre alguna de las incisiones de los trócares y un absceso o fístula subyacentes. (11, 12) Lo más común es la formación de abscesos subcutáneos y senos de pared persistentes a nivel de las heridas quirúrgicas, secundarios a cálculos o fragmentos de estos abandonados en el trayecto del orificio del trocar durante la extracción de la vesícula.(12, 14-16) Las infecciones umbilicales son las más frecuentes. (16, 17)

Otras complicaciones digestivas por cálculos abandonados frecuentemente descritas son fístulas (12), colecciones intraabdominales no infectadas (16), adherencias (18), perforación intestinal (19) y obstrucción intestinal (20). Se han comunicado también abscesos intrahepáticos (21), sangrado hepático espontáneo (22) y un episodio de ictericia obstructiva por un absceso subhepático alrededor de cálculos abandonados. (23)

La lesión de la vía biliar principal se define como la obstrucción (ligadura, clipado o estenosis cicatrizal), sección parcial o total de la misma o de conductos aberrantes que drenan un sector o segmento hepático. (24, 25)

Existen numerosos factores que predisponen a la lesión de la vía biliar principal durante la cirugía laparoscópica. Estos factores, coinciden desde lo anatómico con los de la cirugía convencional abdominal, pero en lo técnico tienen sus peculiaridades , teniendo en cuenta la complejidad de la anatomía biliovascular, con sus variadas presentaciones, así como por el hecho que la cirugía mínima invasiva utiliza instrumentos peligrosos cerca de la vía biliar como el electrocauterio ,además de las limitaciones determinadas por la interfaz videoendoscópica donde se magnifica la imagen pero limita la estereovisión y la libertad de movimientos. El tiempo de entrenamiento de los cirujanos en la técnica es a veces muy corto y generalmente no existe experiencia en el tratamiento de las lesiones de la vía biliar. Existen condiciones locales como son los procesos inflamatorios y/o neoplasias vesiculares, hepáticas, gástricas y/o pancreáticas que distorsionan la anatomía local, además de situaciones transoperatorias como la hemorragia local que dificultan la técnica; también la obesidad es otro factor que predispone a la ocurrencia de lesiones. (24,25)

Teniendo en cuenta que la colecistectomía video-laparoscópica representa la intervención quirúrgica que de forma electiva se practica con mayor frecuencia en este centro hospitalario, se decide realizar este estudio para conocer el índice de complicaciones durante 15 años de trabajo, y de esta forma poder comparar estos resultados con otros a nivel nacional e internacional.

Métodos

Se efectuó un estudio descriptivo y transversal de los 5580 pacientes a los que se les practicó colecistectomía video-laparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso” de Santiago de Cuba, desde marzo de 1996 hasta marzo de 2011, para determinar la presencia de complicaciones en los períodos peroperatorio y posoperatorio.

Los datos fueron extraídos de las historias clínicas y para ordenarlos se creó una planilla donde se plasmaron algunas variables, tales como: edad, sexo, diagnóstico operatorio, complicaciones peroperatorias y posoperatorias, conversión a cirugía laparotómica, reintervenciones y causas de muerte.

Se creó una base de datos que permitió la confección de las tablas y se utilizó el porcentaje como medida de resumen.

Resultados

A 15 años de introducida la cirugía video-laparoscópica en el Hospital General “Dr. Juan Bruno Zayas Alfonso”, se han realizado un total de 5580 colecistectomías video-endoscópicas, lo que representa el 88,57% del total de las cirugías practicadas por esta vía de acceso al abdomen, siendo más frecuente en el sexo femenino (79,0%), y en edades entre 40 y 49 años (24,0%).

En la tabla 1 se observa que el diagnóstico mayoritario fue la Colecistitis crónica calculosa (92,61%), seguida de la adenomiomatosis vesicular (3,4%)

Como se recoge en la tabla 2 la presencia de cálculos no recuperados representó la complicación más frecuente en el acto operatorio (2,02%), seguida del sangrado del lecho vesicular (0,72%).

Se convirtió a cirugía laparotómica el 2,88% de los pacientes (tabla 3), y se constató que las principales causas para la conversión fue en primer lugar, la presencia de dificultades anatómicas, dadas por la existencia de un plastrón vesicular, adherencias y vesícula escleroatrófica; y en segundo lugar la ocurrencia de lesiones hemorrágicas a nivel del lecho vesicular, el hígado, la arteria cística y el omento mayor.

Al detallar las complicaciones posoperatorias (tabla 4) se apreció una supremacía de la infección de la herida quirúrgica (0,66%), y en segundo lugar el hematoma de la misma (0,51%).

Requirieron ser reintervenidos el 0,78% de los estudiados, siendo las principales causas la presencia de bilis, sangre y pus en la cavidad peritoneal, y la litiasis residual del colédoco.

Hubo 7 fallecidos (0,12%), causados por peritonitis y bronconeumonía bacteriana.

Discusión

Al revisar la literatura se encuentra una amplia utilización de la cirugía laparoscópica como forma de tratamiento quirúrgico de los pacientes portadores de colelitiasis, lo cual queda reflejado en los resultados obtenidos por Lezama Pérez et al (26), los que mostraron: colelitiasis en 94 pacientes (85%), colelitiasis-colecistitis crónica en 13 pacientes (12%), colelitiasis-colecistitis aguda en 2 pacientes (2%) y pólipo/adenoma en un paciente (1%), lo que tiene diferencias con nuestro estudio en el que tenemos una primacía de la Colecistitis crónica calculosa como diagnóstico operatorio.