Agranulocitosis por medicamentos. Dipirona, tiamazol, cloramfenicol
Autor: Dr. Guillermo Murillo-Godínez | Publicado:  26/03/2012 | Farmacologia , Hematologia y Hemoterapia , Articulos | |
Agranulocitosis por medicamentos. Dipirona, tiamazol, cloramfenicol .1


Agranulocitosis por medicamentos. Dipirona, tiamazol, cloramfenicol


Guillermo Murillo-Godínez. Medicina Interna

Introducción

La agranulocitosis es un evento que puede poner en peligro la vida y que puede presentarse por el uso de varios medicamentos. La dipirona, el tiamazol y el cloramfenicol, son tres medicamentos clásicamente relacionados con esta eventualidad, pero que en algunos casos, son de uso preferente en ciertas patologías por sus propiedades benéficas. Por lo anterior, conviene revisar la frecuencia con la que se puede presentar esta complicación para poder alertar y orientar al paciente en cada caso.

Generalidades

Agranulocitosis literalmente significa ausencia de leucocitos neutrófilos, aunque el término se usa comúnmente con cierta vaguedad pues se refiere a cuentas absolutas de neutrófilos de menos de 100, menos de 200 o menos de 500 por microlitro. La frecuencia de este problema es de 1 a 5 casos, por millón de habitantes, por año; la asociación con el uso de medicamentos representa alrededor del 70% de los casos.

Entre los medicamentos implicados están: antitiroideos (tionamidas), antiinflamatorios, psicotrópicos; agentes gastrointestinales, cardiovasculares y dermatológicos; antimicrobianos, anticonvulsivantes, diuréticos, antiadrenales y antidiabéticos (sulfonilureas) (1).

Dipirona

La dipirona es un analgésico-antipirético-antiespasmódico también conocido como metamizol, originado en Alemania; se estima que se consumen más de 10,000 toneladas del medicamento por año en el mundo (2) y que se efectúan aproximadamente 27,602 prescripciones por año en los hospitales del Sector Salud de Méjico (29). Su toxicidad hematológica ha propiciado su prohibición en más de 20 países (*). (Suecia (**), EUA, Reino Unido, etc.) (2,26). La prohibición en los EUA en particular, ha favorecido la venta sin receta de este medicamento en el vecino país del sur (Méjico), circunstancia por la cual también se le conoce como «aspirina mejicana» (***)(3,4), aunque algunos han considerado este término popular como despectivo (5), los autores anglosajones aclaran que simplemente usan ese término porque así refieren los pacientes estadounidenses que adquieren la aspirina en Méjico (6).

Se ha estimado que el exceso de riesgo de padecer agranulocitosis tras la administración de metamizol es, de 0.6 -1.2 casos, por millón de usuarios, por semana (****)y que dicho riesgo no es estadísticamente significativo en relación a otros analgésicos antipiréticos tales como el ácido acetilsalicílico, el paracetamol, las butazonas, el diclofenaco, la indometacina y el piroxicam (2,7); en un hospital público de Méjico, no se encontró algún caso de agranulocitosis por dipirona en diez años (29).

Por lo anterior se ha planteado que la supresión de la venta de dipirona en algunos países, no está sustentada en la medicina basada en la evidencia (8) e incluso algunos dudan de la confiabilidad de los estudios epidemiológicos realizados al respecto (9). Se ha postulado que el mecanismo implicado en la toxicidad hematológica es de tipo autoinmune (3) y que el riesgo es superior en la mujer (10,28), en personas de edad avanzada (28), que aumenta con la dosis y que puede incluso aparecer una vez interrumpido el tratamiento (11).

* La prohibición fue en los 1970s.; en el estudio Boston realizado en los países europeos e Israel, el cociente de posibilidades (odds ratio) fue de 5.2 (con un intervalo de 0.9 en Budapest a 33.3 en Barcelona) (28)

** En Suecia la incidencia de agranulocitosis era de 1 en 1,700 consumidores (2,26); aún después de la prohibición, la incidencia de agranulocitosis es de 10 casos/millón/año (28)

*** Un caso similar es el del mexican valium, nombre popular del flunitrazepam, de venta en México, Colombia y Europa (http://www.thefreedictionary.com/Mexican+valium)

**** En un estudio en Barcelona, la dipirona ocupó el 4º lugar como causa de agranulocitosis y anemia aplástica, en mayores de 2 años, luego de la ticlopidina, el dobesilato de Ca y los medicamentos antitiroideos (26)

Tiamazol

El tiamazol es un medicamento antitiroideo también conocido como metimazol.

La frecuencia de agranulocitosis por tiamazol, se ha reportado en 0.1 a 0.6% (máximo 1:500 = 2.5%) (1,12,13,14,31) o hasta 8%, según otros (30) (*); concretamente en Cataluña, se ha estimado el riesgo en 99 casos por millón de prescripciones (15); en un estudio la agranulocitosis fue más frecuente en pacientes ancianos que tomaban más de 40 mg por día (16); sin embargo, en otro estudio, la frecuencia del problema fue independiente de la dosis, edad, duración del tratamiento y exposición secundaria al medicamento (17).

* En un estudio de agranulocitosis inducida por medicamentos, 87 de 980 casos se relacionaron con tionamidas (27)

La complicación casi siempre sobreviene en las primeras doce semanas (tres meses) de tratamiento (18,30). Se refiere que es más frecuente en mujeres (70%) aunque otros no encuentran tal predominio (31), mayores de 40 años (31), en aquellos que concomitantemente tienen alguna enfermedad autoinmune, mononucleosis infecciosa o reciben inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (14). No se recomienda la monitorización de la biometría hemática en forma rutinaria durante el tratamiento con tiamazol, se indica al paciente que ante algún dato de infección, suspenda el medicamento y se realice el estudio hematológico (1).

Los mecanismos postulados por los cuales las drogas antitiroideas inducen agranulocitosis son: una reacción cruzada de mediadores inmunológicos asociada a IgE, un daño directo de las drogas sobre los progenitores mieloides de la médula ósea o una sensibilización en pacientes afectados pues los anticuerpos contra los granulocitos y las células progenitoras de los granulocitos se hallan en suero de los pacientes durante el episodio agudo (30). En el caso concreto de la agranulocitosis por tiamazol, se ha descrito plasmocitosis reactiva acompañante, lo que obliga al diagnóstico diferencial con mieloma múltiple (14,32,33) y desarrollo de síndrome de dificultad respiratoria aguda (34). Los efectos tóxicos hematológicos no suelen ser muy diferentes con los otros antitiroideos (propiltiouracilo, carbimazol) (36).

Cloramfenicol

El cloramfenicol es un antimicrobiano de amplio espectro. La supresión de la médula ósea secundaria al uso de cloramfenicol, puede ser de dos tipos: dosis dependiente (más de 4 g/día o más de 50 mg/kg/día) (19,20) y dosis independiente; la segunda, se considera una reacción idiosincrática.

La frecuencia de agranulocitosis por cloramfenicol, se ha reportado que es más alta en los países anglosajones (21). Se refiere que la ocurrencia de este problema se presenta en 1 en 21,600 a 150,000 tratamientos, riesgo que es aproximadamente 13 veces superior al de la población general (22,23,25) y que sólo se presenta (o cuando menos es más frecuente) cuando el medicamento se administra por vía oral (24,25), por lo que no existe ya esta presentación en los EUA (25). En una serie de 51 pacientes con diagnóstico de anemia aplástica inducida por medicamentos, el cloramfenicol fue responsable en 35 casos (23). Se ha implicado al grupo nitro (NO2) presente en el anillo aromático como la causa del problema, cuya ausencia le conferiría mayor seguridad a los derivados tiamfenicol y florfenicol (24).


Conclusiones

La agranulocitosis, es una complicación de riesgo vital (mortalidad de 3-25%) (26), puede presentarse por el uso de múltiples medicamentos; en el caso de la dipirona, el tiamazol y el cloramfenicol, es una complicación conocida; sin embargo, en el primer caso, quizá el riesgo no sea más frecuente que con el uso de otros medicamentos similares, aunque debe tenerse precaución en su uso por no más de una semana; en el segundo caso, debe tenerse presente para quizás optar por otras medidas terapéuticas y, en el tercer caso, de ser necesario usar un antibiótico de este tipo, sería preferible optar por sus derivados o, de no ser factible, preferir la vía parenteral y, en todos los casos, no sobrepasar la dosis. Por supuesto, habrá que seguirles insistiendo a los pacientes de la importancia que tiene el saber y, de referir, los nombres exactos de los medicamentos para evitar, por ejemplo, la confusión entre metamizol (dipirona) y metimazol (tiamazol); lo anterior es aún de mayor importancia en los, a veces ilegibles, escritos médicos (35).


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Revista de Medicina y Ciencias de la Salud, de periodicidad quincenal, dirigida a los profesionales de la Salud de habla hispana. ISSN 1886-8924