Caso Clínico. Fiebre de Origen Desconocido

Arturo Moreno Pérez. Escuela de Medicina Ignacio Santos. Miembro del comité de investigación médica. Miembro del JOURNAL CLUB EMC actualizaciones medicas. Miembro y Supervisor de Artículos Médicos desde 2007. Miembro de The Neurology Service On-Line Journal Club. Investigador de Pathology Renal Club

Palabras clave: Fiebre de origen desconocido, caso FOD, fiebre de etiología desconocida, absceso peritoneal.

Breve Resumen

La primera definición formal de fiebre de origen desconocido fue hace 4 décadas la cual consistía en fiebre de más de 38.3°C en varias ocasiones persistiendo sin diagnóstico por lo menos 3 semanas a pesar de 1 semana de investigación en hospital.

Caso clínico

Paciente femenino de 28 años de edad, maestra de preescolar (sin referir algún contacto con algún niño con patología conocida), sin antecedentes de enfermedades heredofamiliares, viaje reciente a E.U.A (Las Vegas, Nevada) hace 2 meses los demás antecedentes personales no patológicos sin relevancia, Tabaquismo (-), alcoholismo (-), Alergias (-), Hospitalizaciones negadas, intervenciones quirúrgicas negadas, diagnóstico médico de enfermedad por mononucleosis (hace mas de 5 semanas) bajo tratamiento no especificado la cual remitió en un lapso de 3 días, medicamentos actuales no referidos. Inicia su padecimiento desde hace 5 semanas por presentar fiebre cuantificada por el paciente de mas de > 38.3°C que se presenta de manera intermitente acompañándose de fatiga y ataque al estado general.

Refiere cefalea ocasional sin localización referida y sin irradiaciones, con escala visual análoga del dolor 4/10, nauseas y tos seca de tipo ocasional. Razón por la cual acude al servicio de urgencias de este departamento donde es ingresada para su valoración y para su estudio. Al interrogatorio por aparatos y sistemas solo se refirió lo antes mencionado en el PEEA.

Presión arterial (PA): 110/60 mmHg, frecuencia cardiaca (FC): 77 latidos por minuto, frecuencia respiratoria (FR): 19 respiraciones por minuto, temperatura: 36.8°C, índice de masa corporal (IMC): 21.98, talla: 168 cm, peso: 62 kg

Femenino de edad aparente a la cronológica, ubicado en sus 3 esferas (tiempo, persona y lugar), cooperador, en posición decúbito dorsal, sin facies características. Cuero cabelludo sin escoriaciones, ni aumento de volumen, sin aumento de la temperatura local ni dolor a la palpación. Normocéfalo. Ojos: No hay edema ni inyección conjuntival, conjuntivas sin ictericia, secreción, o hiperemia. Movimientos oculares conservados. Oídos: membranas timpánicas aperladas, Boca: mucosa oral hidratada, faringe sin hiperemia; Cuello cilíndrico, sin masas ni adenomegalias, pulso carotideo palpable. Movimientos de amplexación y amplexión simétricos. A la auscultación se encuentran campos pulmonares bien ventilados, murmullo vesicular y sin ruidos adventicios. Ruidos cardiacos de leve intensidad, sin soplos agregados.

Abdomen plano, sin lesiones o cicatrices en piel. Normoperistalisis presente en los cuatro cuadrantes, blando y depresible. Sin Dolor a la palpación superficial y profunda, sin palpación de visceromegalias con percusión timpánica alternante. Signos de rebote, McBurney, y Giordano negativos. Extremidades eutróficas, con conservación de fuerza muscular 5/5, extremidades sin edema, pulsos periféricos simétricos y palpables de buena intensidad. Pupilas INR, Reflejo foto-motor y consensual presentes. Reflejo patelar, aquileano normorrefléxicos.

Se decide estudiar al paciente bajo el protocolo de diagnostico de fiebre de origen desconocido empezando por la etapa 1 (evaluación clínica básica) y 2 (evaluación mínima invasiva) con forme los resultados fueran arrojando normalidad.

Historia clínica completa, con anamnesis minuciosa, exploración física completa, laboratorio: Básicos: biometría hemática, VSG, bioquímica sanguínea y de orina, PCR, proteinograma, sedimento urinario, hemocultivos y pruebas de función hepática. Serologías: para bacterias como Salmonella y Shigella, viral como CMV, Epstein-Barr y lúes. Otros: sangre oculta en heces, prueba de Mantoux. Estudios de gabinete general: EKG, Rx de tórax, Rx simple de abdomen. Exámenes de laboratorio especiales: ANA, factor reumatoide, anti-DNA, ANC, anti-ENA. Micobacterias en sangre y orina. Perfiles endocrinológicos de función tiroidea. Parasitología. Pruebas de función respiratoria. Estudios de imagen: Tránsito intestinal, enema baritado de colon, tomografía computarizada toracoabdominal y cráneo, resonancia magnética, Ultrasonido en abdomen y pelvis, ecocardiografía, Rx de senos paranasales y sacroilíacas, mamografía.

Obteniendo los siguientes resultados:

BH completa: normal, PBQ24: Normal, Aglutininas en frio: negativas, Perfil Reumatoide: Negativo, Urocultivo: Negativo.

Senos paranasales en proyección de Waters, Caldwell y lateral

Buena neumatización de los senos paranasales. Densidad ósea normal. Tabique nasal bien alineado. No hay alteraciones.

Tórax postero-anterior:

Pulmones bien ventilados y libres de infiltrados. Flujo pulmonar normal. Silueta cardiomediastínica sin alteraciones. Estudio normal.

Tomografía computada de Tórax y Abdomen con contraste endovenoso.

Lo que se observa la base del cuello no muestra alteraciones. En el tórax se identifican las partes blandas, las estructuras óseas, las estructuras cardio mediastínicas sin evidencia de alteraciones. Los pulmones se observan bien aireados, no hay presencia de masas, nódulos ni alteraciones pleurales.

En el abdomen los órganos solidos como el hígado, el bazo, los riñones y la vesícula tienen aspecto normal. El páncreas se observa discretamente aumentado de diámetro hacia la porción caudal, este hallazgo no es especifico habría que descartar posible proceso inflamatorio.

Las viseras huecas muestran adecuada distensión, sin evidencia de alteraciones. El hueco pélvico se identifica el útero y los ovarios de aspecto normal. En la región lateral derecha en el espacio recto vesical, Se observa un plastrón heterogéneo, de predominio hipodenso, que muestra una imagen en anillo que refuerza discretamente con el material de contraste y que corresponde a una colección abscedada en este sitio.

La vejiga urinaria muestra parcial distensión con medio de contraste. No se identifican adenopatías, las glándulas adrenales tienen aspecto normal.

Diagnóstico por imagen:

Imagen de absceso en la región recto vesical hacia la derecha del hueco pélvico como se ha referido.

Ultrasonido transvaginal:

Se identifica el útero discretamente voluminoso, hay imágenes ecogénicas hacia la región del istmo por antecedente de cesárea.

Los ovarios tienen forma, tamaño y ecogenicidad dentro normal. Se observa un patrón inflamatorio peri-uterino con algunas imágenes serpinginosas oncogénicas, por colecciones irregulares, muestra un patrón de flujo aumentado periférico por cambios inflamatorios. Hay mínima cantidad de líquido libre en fondo de saco y perirrectal. No hay imágenes de colecciones loculadas en alguna área. No se detectan otras alteraciones. Los hallazgos descritos parecen corresponder a enfermedad pélvica inflamatoria.

Diagnóstico final: Absceso - Colección Pélvica.

Se decidió su manejo ambulatorio con moxifloxacino 400 mg (una diaria durante 21 días), Doxiciclina 100 mg (una cada 12 horas por 21 días) y revaloración con cita en 7-10 días para seguimiento. En la cual se volvió a realizar un TAC y el absceso había remitido.