Epidemiología

Se observan problemas relacionados con la epilepsia en el 1-2 % de la población. Es más frecuente en las edades extremas (ancianos y niños).

Definición de epilepsia: disfunción neurológica episódica, estereotipada, espontáneamente recurrente, producto de la descarga neuronal hipersincrónica, patológica. Para llegar al diagnóstico de epilepsia debe haber signos y síntomas de esta; no se diagnostica por el electroencefalograma (EEG). Las crisis convulsivas pueden ser reactivas a cuadros febriles, fármacos (uso de antidepresivos, privación de benzodiacepinas, barbitúricos, alcohol), alteraciones metabólicas, privación de sueño, etc.

 

Clasificación de la epilepsia:

 

Epilepsia con crisis primariamente generalizadas: episodio de simultáneo en toda la corteza, nunca dan aviso (aura), suelen ser genéticas, sin lesión anatómica en exámenes de imagen. Los compromisos de conciencia menores de 3 segundos no suelen reconocerse por  el paciente.

Tipos de epilepsia con crisis primariamente generalizadas:

1.-Tónica clónica generalizada: pérdida de conciencia brusca (sonido gutural, cianosis), hipertonía (flexión de extremidades superiores y extensión de extremidades inferiores), actividad clónica debido a inhibición, disminución progresiva; finalmente coma. Periodo post-ictal: coma – sopor – lucidez (mialgias por rabdomiolisis). Puede aparecer la parálisis de Todd.

2.-Ausencias (crisis de ausencia): Breve desconexión del medio, vista fija, ligero parpadeo, recuperación completa, inmediata.

3.-Mioclonónicas: breves sacudidas musculares bilaterales, similares a las de sueño, pero en vigilia.

4.-Tónica: hipertonía generalizada.

5.-Atónica: se pierde el tono muscular y el paciente cae al suelo.

 

Epilepsia con crisis focales o parciales: Existe un punto de partida, debido a lesión progresiva. Ejemplos: tumores, accidentes cerebrovasculares (ACVA), antiguo traumatismo. Pueden diseminarse y terminar como las generalizadas, denominándose secundariamente generalizadas.

Clínica: manifestaciones motoras, sensitivas, visuales, auditivas, olfatorias, psíquicas (“deja vu” o pensamiento forzado), autonómicas.

Aura: Sensación de ocurrencia inminente de crisis tónico-clónica. Corresponde a una crisis parcial simple. Solo en focales o parciales. Puede no presentarse. Alteración de la memoria y falta de respuesta a estímulos del medio.

Tipos: Depende de cuánto tejido está participando en la descarga.

1.-Crisis parciales o focales simples: Sin alteración de conciencia

2.-Crisis parciales o focales complejas: Alteración de la conciencia (falta de respuesta a estímulos del medio, amnesia de lo ocurrido). Son más frecuentes que las simples. Presentan automatismos (orales y manuales contralaterales al foco). Presentan periodo post-ictal. Las del lóbulo temporal se caracterizan por presentar automatismos, posturas distónicas, síntomas emotivos (miedo ictal o crisis gelásticas).

Evolución: Las crisis parciales simples pueden permanecer siempre como tales, pero también pueden evolucionar a complejas, desaparecer o convertirse en secundariamente generalizadas (la mayoría tónico-clónicas).

Las crisis parciales simples pueden también evolucionar directamente a secundariamente generalizadas (también en este caso la mayoría son tónico-clónicas).

Definición de déficit post-ictal: déficit neurológico focal generalmente del lugar de donde se origina la epilepsia. Puede durar minutos, horas o días. Parálisis de Todd (debilidad que puede llegar a parálisis de la zona implicada en la crisis, durante 24 a 48 horas después de la convulsión).

 

Diagnóstico de epilepsia:

Registro electroencefalográfico (EEG) durante un episodio (electroencefalografía ictal).

Electroencefalograma entre crisis (EEG interictal): se encuentran hallazgos específicos en el 20-70% de los casos, según el número de registros, dependiendo del número de exámenes que se realicen. El 30% de los pacientes tienen un electroencefalograma (EEG) interictal normal, por lo que no descarta epilepsia. El electroencefalograma muestra falsos positivos de un 2% de los casos en los que se observan signos electroencefalográficos de epilepsia.

En la práctica, el diagnóstico puede formularse con una correcta anamnesis, si bien el error diagnóstico es relativamente frecuente. Son típicos y deben valorarse con detalle los episodios breves y estereotipados. El examen mental y las neuroimágenes (TAC, RMN) no son específicos.

 

Estudios complementarios I: electroencefalograma (EEG).

Se debe realizar un electroencefalograma en todo paciente en el que se sospecha el diagnóstico de epilepsia. Esta prueba complementaria debe usarse como apoyo del diagnóstico clínico.

El EEG permite distinguir entre crisis focales y generalizadas.

Se debe realizar esta prueba al inicio y fin del tratamiento antiepiléptico para valorar diferencias en los trazados.

 

Estudios complementarios II: Neuroimágenes.

Se deben realizar pruebas de imagen (TAC o RMN) en todo paciente diagnosticado de  epilepsia focal y si se sospecha lesión morfológica, progresiva o no.

También se debe usar las neuroimágenes en casos de epilepsia aparentemente generalizada, de inicio después de los 20 años.

Entre este tipo de pruebas complementarias se debe elegir idealmente la Resonancia Magnética Nuclear (RMN). En las crisis focales la más frecuente es de lóbulo temporal, y en estos casos se ven lesiones en hipocampo mediante RMN, pero no con la tomografía axial computerizada (TAC).

 

Tratamiento:

El objetivo es tratar "epilepsias", no crisis reactivas, evitando tratamiento de prueba.

Monoterapia: hasta control completo o dosis máximas toleradas; usar niveles plasmáticos no como meta absoluta

Si fracasa primer tratamiento, intentar segundo. El cambio debe ser progresivo.

Si fracasa segundo tratamiento derivar a otro especialista. Hay 20% de pacientes refractarios a toda terapia farmacológica. Principalmente las focales, la alternativa en estos casos es la cirugía (trastorno del desarrollo cortical o de Migración)

Si fracasa un tratamiento sospechar estar error diagnóstico (crisis psicógenas, síncopes, error en el tipo de crisis).

 

Tratamiento de las crisis epilépticas primariamente generalizadas

Ácido valproico (Atemperato 600-1500 mg/día, Depakine 750-1500mg/dia): GABAérgico.

Fenitoína (300mg/dia), barbitúricos (fenobarbital 100-150mg/dia, primidona 750 mg/día): no de debe usar en crisis de ausencia.

En ancianos, se debe disminuir la dosis. No usar carbamazepina: puede aumentar las crisis.

Particularidades: Fenitoína: tiene una cinética enzimática saturable, es decir, sobre cierta dosis (300mg/dia o 12mg/dl nivel)  los niveles plasmáticos aumentan desproporcionadamente. La carbamazepina es inductor enzimático, y en periodos prolongados incluso de su metabolismo. Necesita dosis progresivas. Los barbitúricos también son inductores. El ACIDO VALPROICO es inhibidor enzimático, por lo que aumenta el efecto de otras drogas.

 

Tratamiento de las crisis epilépticas focales

Comenzar con Carbamazepina (600-1800 mg/día), fenitoína y barbitúricos. Después, ácido valproico y nuevos antiepilépticos (caros, menos tóxicos: lamotrigina, gabapentina). La eficacia es comparable entre antiepilépticos clásicos.

Individualizar tratamiento según efectos colaterales: Fenitoína (hirsutismo, hiperplasia gingival), Barbitúricos (sedación y descenso de las funciones cognitivas). Ácido valproico (aumento de peso). Carbamazepina: neutropenia, alergia, aumento de peso.

Suspensión de tratamiento: cuando se consigan de 2 a 5 años de tratamiento sin crisis. Nunca antes de los 2 años.

Muchos pacientes con crisis de ausencia se recuperan espontáneamente antes de los 20 años- Las epilepsias mioclónicas juveniles responden al ácido valproico, pero con alto índice de recaída si se suspende tratamiento.

Tratamiento durante la crisis convulsiva: evitar que se golpee, hiperextender el cuello, cánula de Mayo, las benzodiacepinas intravenosas terminan con la crisis (no es útil el diacepam una vez terminada la crisis). Manejo: buscar desencadenantes y revisar historia, electroencefalograma y estudios de neuroimagen. Un porcentaje por debajo del 20 % convulsiona de nuevo en el próximo año. Si las pruebas mencionadas obtienen resultados patológicos, existe 50 % de probabilidades de que el paciente sea epiléptico, por lo que entonces se trata.

 

Status epiléptico

Definición de status epiléptico: persistencia por más de 30 minutos, de crisis convulsivas o no convulsivas (ausencias, es decir, oscuridad de conciencia; parcial compleja: crisis subintrantes)

Causas: abandono de tratamiento antiepiléptico, lesión aguda (encefalitis, absceso, tumores o metástasis).

Tratamiento del status epiléptico:

1. Vía aérea permeable

2. Muestra de sangre para controlar seguimiento correcto o no por parte del paciente.

3.  Benzodiacepinas (loracepam 4 mg intravenoso) que controla la crisis en curso. Simultáneamente, prevenir nuevas crisis con fenitoína (15-20 mg/kg a 50 mg/minuto). Si fracasa, fenobarbital (10 mg /kg a 100 mg/minuto). Como último recurso: anestesia general.