Por su alta liposolubilidad atraviesan bien la barrera hematoencefálica; la distribución dentro del cerebro puede variar de un producto a otro, lo que quizá contribuye a la diferenciación de algunas acciones farmacológicas. Se fijan mucho a proteínas plasmáticas y tisulares. La eliminación es casi exclusivamente por metabolización hepática, que Las semividas son, en general, largas, por lo que tardan unos 4-7 días en alcanzar el nivel estable.
Sedación y bloqueo vegetativo
La sedación es completamente independiente de la acción neuroléptica y no contribuye a la acción antipsicótica; suele desarrollarse tolerancia a la acción sedante durante los primeros días.
Reacciones extrapiramidales
Unas son agudas, por sobredosificación: parkinsonismo, movimientos discinéticos y acatisia; otras aparecen en el curso del tratamiento crónico: la discinesia tardía, temblor, marcha festinante, salivación, rigidez, facies inexpresiva.
Reacciones cardiovasculares
Aparte la hipotensión postural, secundaria al bloqueo a-adrenérgico, pueden aparecer alteraciones electrocardiográficas inespecíficas descritas, sobre todo, en el tratamiento con algunas fenotiazinas. En general, estas alteraciones son reversibles con potasio.
Reacciones alérgicas, dérmicas y pigmentarias.
Las fenotiazinas, en particular la clorpromazina, pueden desarrollar ictericia colestásica de carácter alérgico, que aparece dentro de las primeras 4 semanas de tratamiento y es de curso benigno. Se observan también reacciones alérgicas en la piel en forma de fotosensibilidad.
Alteraciones endocrinas
Producen aumento de peso, impotencia, reducción de la libido, pérdida de eyaculación, ginecomastia con galactorrea o sin ella, amenorrea e irregularidades menstruales.
1- Esquizofrenia
La acción beneficiosa de los neurolépticos está fuera de toda duda, si bien su eficacia varía según la naturaleza del trastorno, las características del fármaco y la tolerabilidad del paciente. En principio, todos los neurolépticos son igualmente eficaces, pero la respuesta continúa siendo individual. La mejoría se instaura lentamente en el curso de las primeras 6 semanas.
2- Demencias y estados de agitación
En la demencia senil hay una prevalencia de alucinaciones y pensamiento delirante del orden del 30 %. En el
contexto de la demencia, los síntomas psicóticos y la agresividad conllevan a veces una grave discapacidad y una fuerte sobrecarga para el personal cuidador.
Interacciones
Potencian la acción de otros depresores centrales: opioides, ansiolíticos, hipnóticos, anestésicos y alcohol.
Por su actividad anticolinérgica pueden retrasar el vaciamiento gástrico y la absorción de otros fármacos.
En la depresión predominan una serie de síntomas, como pérdida de interés por las actividades usuales, fatiga, sentimientos de inutilidad, falta de concentración, deseos de muerte, pérdida de apetito o de peso, insomnio, agitación o retraso psicomotor, etc., acompañados de somatizaciones más o menos pronunciadas.
Los trastornos depresivos son muy heterogéneos y su clasificación no es fácil.
Antidepresivos tricíclicos: amitriptilina, imipramina, doxepina, desipramina, nortriptilina.
Inhibidores de la MAO: nialamida, isocarboxazida, iproniazida, fenelzina.
Inhibidores selectivos de la recaptación de Serotonina: fluoxetina, paroxetina, sertralina, trazodona
La distinción entre trastornos de ansiedad y depresión no siempre es muy neta y existe un grupo importante de pacientes en los que se superponen ambos síndromes adoptando una categoría de estados mixtos de ansiedad-depresión.
En general los ISRS al parecer son algo más eficaces que los tricíclicos en el tratamiento de los componentes de ansiedad y la depresión.
Las hipótesis sobre la etiología de la depresión se han inspirado en las acciones de los fármacos utilizados en su tratamiento, los IMAO que inhiben la degradación oxidativa de noradrenalina y de serotonina y, por lo tanto, originan un mayor aporte de estos neurotransmisores a sus correspondientes receptores.
Los antidepresivos tricíclicos inhiben los procesos de recaptación de estas aminas y determinan igualmente una mayor concentración de ellas en la sinapsis. Por lo tanto todos los ADT van a incrementar los niveles de noradrenalina y 5 HT en la sinapsis nerviosa al bloquear los sitios de reconsumo en las terminaciones presinapticas adrenérgicas
A la inversa, la reserpina, un fármaco que impide el almacenamiento de monoaminas en las vesículas sinápticas, puede provocar un cuadro depresivo. En función de estos estudios iniciales, la depresión se interpretó durante varios años como un estado de hipofuncionalidad de los sistemas centrales de neurotransmisión por noradrenalina y serotonina.
En pacientes deprimidos a las 2 o 3 semanas, mejora el estado de ánimo, disminuye la ideación depresiva, produce euforia, efectos anticolinérgicos indeseables.
Los antidepresivos son fármacos que se absorben bien por vía oral, si bien el efecto de primer paso suele ser intenso y la biodisponibilidad es generalmente baja. Se fijan fuertemente, en el 80-95 %, a las proteínas plasmáticas.
El fármaco libre alcanza con rapidez los distintos tejidos y su volumen aparente de distribución es alto.
La alta liposolubilidad de los antidepresivos determina que atraviesen también la barrera placentaria y que pasen a la leche materna, donde pueden alcanzar concentraciones elevadas.
La semivida de eliminación es alta y, si bien usualmente se sitúa entre 10 y 20 horas, puede llegar a alcanzar las 80 horas o incluso más en pacientes de edad avanzada.
Efectos anticolinérgicos: sequedad de la boca, constipación, retención urinaria, taquicardia, visión borrosa, Paradójicamente aumento de la sudoración.
SCV- Los más frecuentes son la hipotensión postural, arritmias, palpitaciones y taquicardia, aunque también puede aparecer depresión directa del miocardio. La hipotensión postural y la producción de arritmias pueden limitar seriamente el uso de antidepresivos, sobre todo en pacientes con trastornos cardíacos.
En general, los antidepresivos que bloquean selectivamente la recaptación de serotonina muestran menos efectos secundarios que los más clásicos.
Aplicaciones Clinicas de los Antidepresivos.
Síndromes depresivos: Los antidepresivos tricíclicos han constituido durante mucho tiempo el tratamiento más usual de los distintos síndromes depresivos, fueran éstos unipolares o bipolares, endógenos o reactivos, típicos o atípicos.
Síndromes de hiperactividad. En el tratamiento de los trastornos hipercinéticos con déficit de atención en niños, para los que usualmente se han estado empleando psicoestimulantes como el metilfenidato.
En cuanto a las interacciones se describe que estos fármacos van a potenciar la acción de los IMAO y van a bloquear los simpaticomiméticos indirectos como la tiramina o los bloqueantes adrenérgicos como la guanetidina.
Para las crisis agudas de manía se utilizan sobre todo los neurolépticos. Los anticonvulsivantes carbarmazepina y valproato se emplean también en el tratamiento de la manía.
Las sales de litio constituyen el tratamiento más específico de la manía, así como la profilaxis más adecuada de la depresión bipolar. El mecanismo de acción de estas sales no está bien definido.
Los neurolépticos haloperidol y otros constituyen el tratamiento más usual de los ataques agudos de manía. En ocasiones se utilizan asociados al litio. También se emplean los antiepilépticos carbamazepina y valproato sódico. La carbamazepina es un fármaco que, además de su utilización en crisis convulsivas y en la neuralgia del trigémino, representa una alternativa de interés para los pacientes maníacos y depresivos que no mejoran con litio. La eficacia de la carbamazepina en el tratamiento de los episodios agudos de manía es comparable a la de los neurolépticos, con la ventaja de que los efectos adversos suelen ser menores. Sin embargo, como profiláctico de las recurrencias de crisis maníacas, parece menos eficaz que el litio.
Reacciones adversas
Cuando los niveles plasmáticos de litio son superiores a 1 mEq/l, suelen presentarse trastornos intestinales y anorexia. Por encima de 1,5 mEq/l aparecen sacudidas musculares, hiperreflexia, ataxia, somnolencia, alteraciones electroencefalográficas e incluso convulsiones.
El litio también puede alterar la función tiroidea y producir bocio. Reduce la acción de la vasopresina y pueden aparecer los síntomas de la diabetes insípida.
Aplicaciones terapéuticas
El litio es el tratamiento de elección en la profilaxis de las enfermedades maníaca y depresiva. Reduce significativamente la frecuencia de las crisis, tanto maníacas como depresivas, así como su gravedad.
Bibliografía.
1- Malgor - Valsecia. Farmacología General.
2- Flores J. Farmacología Humana. 2004, Masson.
3- Goodman y Gilman. Las Bases Farmacológicas de la terapéutica, Oncena
Edición, 2006.
4- Rang HP, Dale. Pharmacology. 4ta edic, 1999.
5- Formulario OMS, 1994.
6- Formulario Nacional de Medicamentos. Editorial Ciencias Médicas. 2006
Autores:
1- Dr. Marco J. Albert Cabrera.
Máster en Ciencias. Especialista de Primer y Segundo Grados en Medicina Interna. Profesor Auxiliar del ISCM- Habana.
2- Dra. Lina Martínez Acosta.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Instructor del ISCMH.
3- Dra. Lourdes Ramos Pérez.
Especialista de 1er Grado en Medicina General Integral. Profesor Auxiliar del ISCMH.
4- Lic. Arelys Reyes Expósito.
Licenciada en Ciencias Farmacéuticas. Profesor Instructor del ISCMH.